肝纖維化60例臨床診斷與治療體會(huì)

于海波

肝纖維化是慢性肝病肝硬化發(fā)展的必經(jīng)途徑, 阻斷肝纖維化疾病的發(fā)展, 延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化患者肝臟疾病, 可以延長生存期, 提高其生活質(zhì)量。肝纖維化及早期肝硬化可以逆轉(zhuǎn), 通過治療肝纖維化減輕肝纖維化程度, 針對(duì)病因治療, 抗肝纖維化治療, 抗炎、抗損傷及直接作用于過程本身的抗肝纖維化藥物［1］。選取臨床2011年3月～2012年3月收治的肝纖維化患者60例臨床診斷及治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為本院肝病科肝纖維化患者,男38例, 女22例。年齡25～64歲, 平均35歲。病程3～21年。肝纖維化輕度10例, 中度38例, 重度12例。

1.2 方法 現(xiàn)在應(yīng)用的藥物：需要建立安全的方法將現(xiàn)用藥物獲得用于治療肝纖維化的新指征, 一些藥物目前正在研究中, 包括γ-干擾素、ACE抑制劑、氧化苦參堿、TNF-γ拮抗劑和抗氧化劑。②開發(fā)其他疾病使用的藥物,有些藥物可能對(duì)肝纖維化有治療價(jià)值。③開發(fā)特異用于肝纖維化的藥物。

2 結(jié)果

顯效28例, 有效26例, 無效6例。

3 討論

肝纖維化是各種病因引起肝臟損傷(特別是慢性損傷)的共有的細(xì)胞病理過程, 是各種肝病最終發(fā)展成為肝硬化的必經(jīng)階段。其特征變化是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)代謝平衡失調(diào),合成增多, 降解減少, 致肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增多, 尤其是膠原的過量沉積、重新分布和排列。實(shí)質(zhì)是一種肝臟對(duì)損傷的“愈合反應(yīng)”。但若損傷“慢性化”, 則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的病理性后果——肝硬化。肝纖維化的確診仍然依賴于肝臟活檢, 肝臟影像學(xué)對(duì)于肝纖維化的程度有一定反映, 而血清纖維化指標(biāo)則主要反映纖維化活動(dòng)的活躍程度。當(dāng)前的肝纖維化人群主要由慢性病毒性肝炎患者、酒精性肝炎患者、自身免疫性肝病患者、脂肪性肝炎患者、血吸蟲病患者及其他慢性肝病患者組成, 由于肝纖維化本身診斷困難, 尚缺乏統(tǒng)一的人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)［2］。纖維化機(jī)制一旦啟動(dòng)可以自我維持, 因此慢性肝病的患者有必要進(jìn)行“抗纖”治療以減緩肝臟纖維化速度；由于已形成的細(xì)胞外基質(zhì)仍然處于動(dòng)態(tài)的合成與分解過程中, 因此針對(duì)已經(jīng)形成的細(xì)胞外基質(zhì)仍然有可能通過“降纖”治療逆轉(zhuǎn)。

根據(jù)不同肝病有不同對(duì)因治療方法, 如病毒性肝炎以抗病毒治療為主, 血吸蟲病以殺蟲治療為主, 肝豆?fàn)詈俗冃砸则?qū)銅治療為主, 血色病以驅(qū)鐵治療為主, 膽汁淤積性肝病以利膽治療為主, 自身免疫性肝病須抑制異常免疫反應(yīng)等。目前較為成熟的抗纖維化藥物較少, 干擾素動(dòng)物模型中, γ-干擾素可抑制肝臟星狀細(xì)胞的激活、增殖以及細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)。小劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)較輕, 能夠抑制肝纖維化, 但目前臨床應(yīng)用較少。α-干擾素則主要依靠抗病毒作用起到延緩纖維化進(jìn)展的作用。秋水仙堿能夠抑制微管蛋白聚合從而干擾細(xì)胞的膠原分泌。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)它還能刺激膠原酶的活性, 增強(qiáng)降解, 同時(shí)能抑制巨噬細(xì)胞釋放單核細(xì)胞因子等生長因子, 減少白細(xì)胞介素-1的分泌。然而, Rambaldi和Gluud對(duì)秋水仙堿抗纖維化和肝硬化的療效進(jìn)行了綜合分析,發(fā)現(xiàn)該療法對(duì)于患者的總病死率以及疾病的轉(zhuǎn)歸無明顯的改善。目前國內(nèi)秋水仙堿的臨床使用也較少。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑:有研究發(fā)現(xiàn), 肝星狀細(xì)胞激活后有大量的血管緊張素受體(AT-R)表達(dá), 而血管緊張素Ⅱ可導(dǎo)致細(xì)胞的收縮以及增殖。血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑能夠改善大鼠肝纖維化模型。

由于其療效不能簡單地用血清試驗(yàn)如病毒負(fù)荷等評(píng)估,而且, 在臨床上的效果需要長期的治療才能出現(xiàn)。例如抗HCV或抗HBV藥物的試驗(yàn)在幾周或幾個(gè)月內(nèi)可通過測定血液中的病毒負(fù)荷才能獲得療效的證據(jù)。此外, 目前尚未建立有效的血清標(biāo)志物來代替肝組織學(xué), 因此, 研究者必須在治療前和治療后進(jìn)行肝活檢, 使其應(yīng)用和療效評(píng)估受到了很大的限制。肝纖維化的預(yù)后主要與原發(fā)病的控制有關(guān)。如果原發(fā)病獲得徹底好轉(zhuǎn), 肝纖維化的過程多能緩解甚至逆轉(zhuǎn)。以慢性乙型肝炎為例, 拉米夫定治療的患者, 病毒應(yīng)答較好者,組織纖維化程度多能減緩進(jìn)展, 甚至發(fā)生部分逆轉(zhuǎn)。如果原發(fā)病未得到根治, 那么肝纖維化將繼續(xù)向肝硬化發(fā)展, 未進(jìn)行抗纖維化治療者多具有較快的硬化速度, 而得到抗纖維化治療的患者理論上發(fā)生肝硬化的速度將會(huì)下降。由于肝纖維化的診斷及評(píng)價(jià)均存在困難, 同時(shí)尚缺乏較大規(guī)模的臨床試驗(yàn), 目前藥物抗纖維化治療的療效尚無高證據(jù)級(jí)別的評(píng)價(jià)。

［1］錢紹誠.肝纖維化(肝硬化)的可逆性.中華消化雜志, 2005,15(5):251-252.

［2］程明亮, 劉三都.肝纖維化的基礎(chǔ)和臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 282-290.