腦內精細操作治療基底節區腦出血的療效分析

朱劍鋒 熊同僑 朱東紅

隨著人民生活水平的不斷提高, 高血壓已越來越多地影響著中老年人群, 并且有逐漸年輕化的特點。腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥, 高血壓性腦出血最常見的部位是基底節區, 出血多位于豆紋動脈, 一般由粟粒樣微動脈瘤形成后破裂所致。有報道高血壓性腦出血在我國的年發病率為50/10000～80/10000, 目前仍有上升的趨勢。在以前的保守治療死亡率高達50%～70%, 開顱手術的死亡率為25%～30%的。作者回顧性分析了2010年1月～2012年1月江蘇省金湖縣人民醫院神經外科收治的26例高血壓腦出血的臨床資料, 總結手術方法治療高血壓性腦出血的手術要點注意點,術后處理等重點方面的認識, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2010年1月～2012年1月收治的26例高血壓基底節區腦出血手術患者, 皆為急性起病。入院前有明確高血壓病史18例, 男18例, 女8例；年齡36～73歲,平均54歲。一側瞳孔散大3例。GCS9～12分15例, 6～8分4例,3～5分4例。均行CT檢查, 示單純基底核區出血18例, 破入腦室8例；血腫位于外囊19例, 內囊丘腦區7例。血腫量(按多田氏公式計算)30～40ml 14例, 41～50ml 8例, 51～60 ml 4例。發病至手術時間2.5～10.0 h。

1.2 手術方法 皆全麻下手術, 采用馬蹄型切口或額顳部弧形切口, 鋸開或銑開骨瓣8 cm×7 cm。徹底止血, 懸吊硬腦膜后, 切開硬腦膜, 根據血腫類型采用側裂入路或額下回,顳上回入路。避開重要血管及功能區以小吸引頭(作者采用規格2.5)配合雙極電凝器切開腦皮層(一般長度1.5～2.5cm),用一只窄腦壓板配合吸引器小心吸除白質至島葉皮層, 切開島葉皮層, 看見血腫后, 沿血腫的外、前、內、后方向依靠吸引器輕柔的抽吸逐步清除。為避免反復牽拉探尋血腫腔,整個過程均應使用一只腦壓板小心牽拉。遇到有活動性出血給予電凝止血, 切勿電凝未出血的動脈。用明膠海綿和棉片濕敷于完成操作的血腫壁及腔隙用于止血, 用生理鹽水沖洗創面至澄清, 檢查滿意后敷止血紗, 減張縫合硬膜, 放硬膜外引流(視情況去骨瓣減壓), 常規關顱。

2 結果

術后CT復查結果22例血腫清除>90%, 3例血腫清除70%～90%, 1例血腫清除<70%, 手術區腦水腫皆不明顯。術后有17例于7 d內意識顯著改善, 占65.3%, 隨訪3～6月,因肺部感染死亡1例, 再出血死亡1例。剩余患者日常生活能力(ADL)分級：ADL I～Ⅲ級有20例, 占成活者83.3% 。具體如下：5例I級, 11例Ⅱ級, 4例Ⅲ級, 3例Ⅳ級, 1例V級。

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾患［1］。根據我國流行病學調查結果顯示為腦卒中高發國家。多年來, 我國的非手術治療高血壓腦出血的死亡率高達50%～70%, 3/4或更多的成活者留下了不同程度的殘疾, 手術治療仍然是當前治療高血壓腦出血的重要手段。手術目的主要在于清除血腫,降低顱內壓, 使受壓的神經元有恢復的可能性, 防止和減少出血后的一系列繼發性病理變化, 打破危及生命的惡性循環［2］。目前神經外科醫師采用的手術方法較多樣, 患者的預后也不盡相同。基底節區是高血壓腦出血好發位, 發病原因是腦內小動脈在長期高血壓刺激發生慢性病變基礎上破裂所致。這些小動脈一般是由顱內大動脈直接發出的直徑大約100～200 μm的穿通血管, 包括豆紋動脈、丘腦穿動脈以及基底動脈的腦干穿通支等。神經外科醫生如何做到既清除血腫, 又盡可能減少對周圍腦組織的損傷, 減輕術后腦水腫, 一直是一道難題。作者認為, 要改善高血壓腦出血的預后, 應仔細探索并處治好每一位患者該部位的出血點及損傷組織, 做到腦內微創, 才能顯著提高患者的康復水平。作為基層醫院設備所限, 作者采用嚴格精細腦內操作的辦法：切開腦皮層后, 用一只窄腦壓板配合吸引器小心吸除白質至島葉皮層, 切開島葉皮層, 看見血腫后, 沿血腫的外、前、內、后方向逐步清除, 避免反復牽拉探尋血腫腔,整個過程均使用一只腦壓板小心牽拉。避免若先清除血腫中心, 導致周圍腦組織塌陷影響視野, 而反復牽拉腦組織尋找殘余血腫, 造成不必要的腦組織損傷。術中作者全程用小吸頭仔細耐心于血腫側操作, 依靠吸引器輕柔地抽吸和間歇地用生理鹽水沖洗, 將血塊清除, 避免過大吸引對血塊過快牽拉造成的對腦組織的副損傷。對于已緊密粘連于血腫壁的小血塊不要勉強吸凈, 防止使周圍腦組織造成更大的損傷［3］。作者發現血腫被逐步清除以后, 手術區下方的腦組織多會隨重力繼續向下塌陷, 無需用腦壓板牽拉就能逐漸顯露出視野。作者用小腦壓板輕輕擋開手術區上方的腦組織, 視野即可顯露良好。因而作者認為, 上述方法既可以有效清除血腫, 又可以減少周圍重要血管神經的損傷, 但所切除腦組織的深度無需完全達到血腫腔, 同時還可以節省手術時間。同樣作者不主張導致手術視野顯露不良而采取的過于小的腦皮質切口, 這樣腦組織被反復牽拉造成更加嚴重的腦挫裂傷, 這不是真正的腦微創。

綜上所述的優點在于：徹底清除血腫, 減少術中牽拉擠壓腦組織, 減少術后腦水腫、再出血, 有利于神經功能的恢復,這也是腦深部操作的一貫要求。本組患者術后清醒快, 并發癥少, 術后死亡率顯著較低, 存活者恢復情況均良好。結合CT檢查的情況：顱內血腫清除徹底, 血腫腔周圍腦組織水腫不明顯。作者認為：目前盡管開顱方法及手術器械的不斷改進, 但大量手術患者的療效并不理想。只有盡可能的做到腦內的微創才最終有利于改善患者恢復, 作為基層神經外科醫師不斷改進的精細操作, 對自己的高要求, 才是提高每一位高血壓腦出血手術患者預后的保障。

［1］王忠誠.神經外科學.第1版.武漢:科學技術出版社, 1998:686-687.

［2］吳承遠, 劉玉光.臨床神經外科學.北京:人民衛生出版社,2001(3):530.

［3］段國升, 朱誠.神經外科手術學.第2版.北京:人民軍醫出版社:2007.