80歲以上超高齡患者髖關節置換術麻醉處理36例臨床分析

高峰 徐林馨

臨床上髖關節置換手術的患者以老年人為多, 需要手術的超高齡患者多合并心肺腦疾病等, 手術麻醉風險較大, 所以麻醉方式的選擇和管理有其特殊性。遼寧省莊河市中心醫院近年來應用等比重液0.5%布比卡因腰-硬聯合麻醉行80歲以上超高齡患者髖關節置換手術36例, 臨床效果滿意, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例超高齡患者中, 男19例, 女17例,80～90歲29例, 90～101歲7例, 體重45～76 kg, ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。合并疾病：高血壓13例, 糖尿病12例,老慢支18例,冠心病9例, 貧血5例。其中人工全髖關節置換5例, 人工股骨頭置換31例。術前臥床1個月9例, 臥床3～10 d 27例。

1.2 麻醉方法 術前30 min地西泮10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后常規監測無創血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖、體溫等指標。面罩下持續吸氧2 L/min, 建立上肢靜脈通路, 輸注負荷劑量羥乙基淀粉200～300 ml, 術中按8～10 ml/kg/h輸注羥乙基淀粉和林格氏液,術中酌情輸入紅細胞懸液。選擇L2～3或L3～4椎間隙行腰-硬聯合穿刺, 見腦脊液回流通暢時, 向頭端注入等比重液0.5%布比卡因1.0～1.5 ml, 抽出腰穿針, 硬膜外頭端置管3 cm。患者平臥位后, 針刺法測定腰麻阻滯范圍。腰麻阻滯平面不足時, 硬膜外加用1.6%利多卡因5～8 ml達到手術要求。

2 結果

全組超高齡患者均穿刺順利, 術中麻醉效果滿意。手術時間50～105 min, 出血量100～600 ml。腰麻針穿刺失敗1例,單純用1.6%利多卡因硬膜外麻醉順利完成手術。麻醉前SpO2為86%～97%, 入室面罩吸氧后均升至正常。術中經羥乙基淀粉200～300 ml擴容后, 31例血流動力學穩定, 3例高血壓患者在麻醉后出現血壓下降,靜脈滴注麻黃堿10～20 mg,同時適當加快輸液速度后血壓逐漸恢復正常, 術中生命體征平穩。全組無麻醉死亡病例。

3 討論

如何劃分老年的界限, 尚無統一的標準。多數人主張以超過60歲作為老年的參考界限, 而將80歲以上的老年人稱為“超高齡”［1］。超高齡患者常常合并多種疾病, 所以要盡量選擇對生理功能影響不大、安全性高、效果確切的麻醉藥物和方法。腰-硬聯合麻醉同時具備腰麻起效迅速、效果可靠和連續硬膜外麻醉作用時間靈活、對呼吸、循環影響輕微等優點。

全髖關節置換術和人工股骨頭置換術多為老年人, 選擇椎管內麻醉可降低心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生率［2］。超高齡患者大都有不同程度的聽力失聰或老年癡呆癥, 單純硬膜外麻醉時患者對阻滯平面陳述不清, 使麻醉誘導時間延長, 并較難掌握合適的麻藥劑量, 致使麻醉平面過廣或阻滯不全,導致血壓波動范圍較大, 超過30%則術后心血管致險事件發生率顯著增高［3］。用腰-硬聯合麻醉代替全身麻醉, 術后呼吸道并發癥減少, 對機體代謝影響小, 可避免全身麻醉的過度抑制, 改善術后負氮平衡及內分泌代謝的應激反應, 有利于患者術后早期恢復［4］。

作者采用等比重液0.5%布比卡因腰-硬聯合麻醉行超高齡患者髖關節置換手術, 總體麻醉過程平穩, 麻醉效果滿意。總結本組36例超高齡患者髖關節置換手術的麻醉處理,體會如下：①患者術前必須認真準備, 進行全面體檢及化驗室檢查, 積極治療基礎疾病。②患者入室后即面罩下吸氧,保持SpO2>95%, 如果吸氧后SpO2仍低 于90%的患者, 放棄腰-硬聯合麻醉選擇全麻。③術中應維持血壓、心率平穩。麻醉開始適量輸入膠體溶液能夠補充有效循環血容量的相對不足, 術中適當補液、酌情輸血, 必要時應用血管活性藥維持血流動力學穩定。④控制麻醉平面在T10～11范圍, 避免阻滯平面過廣。采用0.5%布比卡因等比重腰麻液, 總量控制在8 mg左右。⑤術中加強生命體征監測, 根據需要監測血氣、血糖、電解質等指標, 及時調整和糾正。⑥完善麻醉前急救藥品準備。提前抽好阿托品、麻黃堿等藥品, 以備術中急用。

總之, 超高齡患者髖關節置換手術采用腰-硬聯合麻醉,只要掌握好適應證, 術中麻醉精心管理, 合理用藥, 處理及時得當, 是一種簡便且安全可行的麻醉方法。

［1］徐勝柱.老年患者的硬膜外麻醉.現代醫藥衛生, 1997(13):93.

［2］Glantz L, Drenger B, Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia.Anesth Analg, 2000(91):1415-1419.

［3］徐世元.老年病圍術期心血管風險事件的預測與防治.國外醫學麻醉學與復蘇分冊, 2002(23):223-224.

［4］馬寶成, 梁桂榮, 王平利.334例老年患者的麻醉體會.武警醫學, 1998(9):586.