鼻內鏡下兒童腺樣體切除術53例報告

王振英 蔡邦 陳國鋒 吳海導 黎婉紅

(廣東省云浮市人民醫院耳鼻喉科，527300)

鼻內鏡下兒童腺樣體切除術53例報告

王振英 蔡邦 陳國鋒 吳海導 黎婉紅

(廣東省云浮市人民醫院耳鼻喉科，527300)

目的 研究鼻內鏡及腺樣體電動吸割器在腺樣體切除術中的應用情況。方法 采用經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術53例，觀察其手術效果。結果 該組術后有1例出血，經填塞后止血。全組隨訪3～6個月，臨床癥狀消失，無其他并發癥發生。結論 鼻內鏡下腺樣體切除術，手術直觀、徹底、并發癥少。

腺樣體切除術；鼻內鏡；兒童

傳統的腺樣體切除術主要以腺樣體刮匙為切除工具，隨著腺樣體電動吸割器的出現，以及在腺樣體切除術中越來越廣泛地使用鼻內窺鏡，腺樣體手術由盲目操作轉變為直視下的精確操作。我院2010-01—2012-06開展了經鼻內鏡下用電動吸割器切除兒童腺樣體肥大53例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共收集我科2010-01—2012-06診斷為腺樣體肥大的住院病例53例，男31例，女22例；年齡5歲1個月～11歲8個月，平均(81±16)個月。全部病例經鼻內鏡或鼻咽部CT檢查確診腺樣體肥大。主要臨床表現：睡眠打鼾(44例)，張口呼吸(51例)，聽力下降或耳悶塞感(6例)，鼻塞流膿涕(3例)。合并有慢性扁桃體炎48例，合并分泌性中耳炎6例，合并鼻竇炎3例，合并變應性鼻炎2例。

1.2 手術方法 全部手術均在氣管插管全麻下進行。開口器暴露口咽腔，對伴有慢性扁桃體炎患兒，先按常規方法切除雙側扁桃體，充分止血；伴有分泌性中耳炎患兒，先行鼓室穿刺術，再行腺樣體切除術。雙鼻腔前鼻孔各插入1根細導尿管，從口內拉出，將軟腭平行拉起，口咽拉出打結，懸吊起軟腭。用70°鼻內窺鏡經口咽向上觀察鼻咽腔，確定腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕及后鼻孔等重要結構位置及形態。用彎頭切割刀從口咽進入，向上切除腺樣體。利用腺樣體電動吸割器，從腺樣體下緣往上、從側方往中央行吸切術。術中切割器刀口需始終朝向腺樣體，避免咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、懸雍垂、鼻中隔及雙下甲后端等受損。紗球壓迫或雙極電凝徹底止血。

2 結果

53例患者手術過程順利，出血量約15～50 mL。出現術后出血1例，系術后患兒哭鬧導致出血，行鼻咽部填塞后止血。隨訪3～6個月，以睡眠時打鼾為主訴者，術后睡眠打鼾癥狀在1周內逐漸消失；以鼻部癥狀為主訴者術后1～2周鼻塞、流涕均明顯減輕或消失；輕度聽力下降及分泌性中耳炎患者4周內都獲痊愈。36例術后3個月后行鼻內鏡復查，均未見腺樣體殘留或復發，無咽鼓管口瘢痕及軟腭粘連等并發癥發生。余17例不配合鼻內鏡檢查則行鼻咽部CT檢查，未見腺樣體殘留或復發。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環內環的組成部分。腺樣體肥大是目前公認引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原因之一。除此之外，腺樣體肥大還可導致患兒出現分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病。一旦確診為腺樣體肥大，應盡早行手術治療。

由于腺樣體位于鼻咽部，不能直視，傳統的腺樣體切除術主要憑操作者的感覺使用腺樣體刮匙進行手術。這種手術帶有很大的盲目性，容易造成腺樣體組織殘留[1]，并且操作不當極易損傷咽鼓管咽口、圓枕等重要結構，引起并發癥。有報道指出，傳統的腺樣體切除術腺樣體組織殘留率可高達50%[2]。而采用鼻內鏡及電視屏幕直視下操作，幾乎無術野死角，同時邊吸邊切，視野清晰，不會造成殘留，創面整齊、光滑，快速吸割使組織損傷小，同時止血徹底，出血較少[3-4]。在放大的直視視野下，一般不會損傷相鄰的正常組織，發生手術并發癥的概率減少[5]。

腺樣體切除術術后出血主要有動脈性出血和創面滲血。腺樣體術后出血主要原因有：①后壁黏膜損傷出血；②術前未能有效控制腺樣體的炎癥；③術中腎上腺素作用消失使血管反跳性擴張出血；④術后患兒哭鬧過劇致血管再度張開出血；⑤術后飲食不當致創面出血；⑥感染或假膜脫落等其他原因導致的繼發性出血。本研究中亦有1例患兒因術后哭鬧導致出血。根據上述原因及本組研究中的經驗教訓，總結了預防術后出血發生的幾點建議：①完善術前全身檢查，有重度感染風險，如長期呼吸道感染史的患兒，術前預防性使用抗菌藥物治療；②手術前加強與患兒及家屬的溝通，詳細講解術后情況及應對方式，使之做好充分的準備，取得患者及家屬的完全配合；③術中操作輕柔，保證鼻腔通氣通暢的情況下，不宜強求過度吸切腺樣體組織，以防創面過大過深，難以止血；④使用鹽水紗布或干棉球壓迫止血，最好使用雙極電凝止血；⑤麻醉師盡量緩和減量，不用催醒劑，不刺激患者；⑥重視術后的飲食配合，要求進食冷流，逐步過渡至正常飲食。

當然，鼻內鏡下使用腺樣體電動吸割器進行腺樣體切除術亦有缺點，如手術費用較昂貴，電動吸割器刀頭需要定期更換等等[6]。但該手術視野清晰，切除范圍準確徹底，不易遺留殘留腺樣體，減少復發率及出血等并發癥發生率，在臨床上能夠得到很好的應用。

[1]杜英，孔巧，郭筠芳.兒童腺樣體肥大3種切除方式療效分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(17)：789-791.

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[4]El-Badrawy A，Abdel-Aziz M.Transoral Endoscopic Adenoidectomy[J].Int J Otolaryngol，2009，doi：10.1155/2009/949315.

[5]王俠，宋建京，王其有，等.兒童慢性扁桃體炎腺樣體肥大360例臨床分析[J].山東大學基礎醫學院學報，2004，18(2)：95-96.

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1005-619X(2013)07-0630-02

2013-03-15)