高齡患者結腸肝曲癌術后復發行聯合擴大根治術得失探討

馬天翼 陳瑛罡

結直腸癌(CRC)是高發惡性腫瘤，2009年統計顯示全球CRC患者超過100萬［1］，在我國，結直腸癌也是最常見的消化道腫瘤，在一些發達地區已經成為僅次于肺癌的第二大高發惡性腫瘤。手術是CRC唯一的根治性手段，但并不是所有的CRC患者都有根治性手術的機會，有些腫瘤原發灶穿透腸壁全層，侵及鄰近的組織或器官，盡管未發生遠處轉移，但局部癌腫無法根治性切除，也會喪失長期生存的機會，這被稱為局部晚期結直腸癌(Locally advanced cancer of the CRC)。

局部晚期結直腸癌可以分為局部晚期結腸癌(locally advanced colon cancer，LACC)和局部晚期直腸癌(locally advanced rectal cancer，LARC)，二者治療原則也不同。美國國立綜合癌癥網絡指南建議，12 cm以內的中下段直腸癌，如果術前分期顯示為T3、T4或N+，術前新輔助放化療有助于降低直腸癌局部復發率，提高保肛率，LARC屬于這一治療范圍。

對于LACC治療研究不多，術前的新輔助治療尚未被推薦，也缺乏相關循證醫學證據。一般認為，聯合臟器切除是這些患者獲得長期生存的手段，但術后具有較高的復發幾率。Schild等［2］分析了在MAYO醫院103例經手術治療的LACC患者，發現如術中腫瘤與周圍臟器有侵潤或粘連時，局部手術失敗率從36%升高到53%。他們認為此類患者術后局部放療，可降低局部失敗率。

一、病例簡介

患者女性，78歲，2008年10月22日，因結腸肝曲癌行根治性右半結腸切除術后6個月，發現腫瘤局部復發入院。復發腫瘤約55 mm×40 mm，壓迫十二指腸降段，與肝臟右葉、右腎、小腸、結腸關系密切，腹主動脈旁可見約18 mm×16 mm淋巴結腫大，未見肝肺及其他轉移，癌胚抗原(CEA)為61．05 ng/ml;糖類抗原199(CA199)為 416．7 U/ml。既往高血壓病病史3年，血壓控制良好，心肺功能良好，卡氏評分為90分。

患者2008年3月20日因貧血行結腸鏡檢查，發現結腸肝曲占位。病理活檢提示:結腸低分化腺癌。CEA檢查:30．2 ng/ml;CA199:76．1 U/ml，未見遠處轉移。2008 年3 月28日于硬膜外麻醉下行第一次手術，術中發現腫瘤與十二指腸降部粘連，切除粘連處十二指腸未見腫瘤，行回腸橫結腸功能性端端吻合。術后病理回報:結腸肝曲盤狀隆起型中－低分化腺癌，侵出漿膜，上下切端未見癌，腸旁淋巴結0/6;另送十二指腸腸壁可見纖維脂肪組織，內見出血及炎細胞。診斷:pT4N0M0，StageⅡ;術后未行輔助治療。

2008年11月10日于全麻下行手術治療，術中發現腫瘤侵及十二指腸降段、肝右葉下緣、膽囊、胃竇部、回－橫結腸吻合口、右側輸尿管及側腹壁;行胰頭十二指腸切除術，合并切除側腹壁、部分肝右葉、右腎及回－橫結腸吻合口。行膽腸、胰腸、胃空腸及回－橫結腸吻合，將膽汁、胰液經導管引出體外，同時留置空腸營養管及腹腔引流管，手術時間6 h。術后營養支持、抗炎、輸血、補液、對癥治療，術后5 d發現右下腹腹膜刺激癥狀，伴體溫升高及心率加快(T:38℃，心率:120次/min)，引流物無異常，考慮腹腔感染，對癥抗炎治療。術后7 d出現切口感染，伴雙肺感染，更換抗生素，對癥治療。術后14 d凌晨突然出現呼吸困難，血氧下降，咳粉紅色泡沫樣痰，給予利尿、吸氧治療后緩解，14 d晚出現呼吸困難，意識不清，經搶救無效死亡。

二、討論

LACC直接手術治療較困難，術中很難判斷腫瘤與周圍臟器的關系，大多時候需要聯合其他臟器切除。術前采用新輔助化療，待腫瘤降期后行手術切除，可以提高手術切除率，這一點從理論上可以成立。但是否能夠提高遠期生存率，術前新輔助治療的安全性，如何判定新輔助治療療效等問題尚未達成共識。

專家點評:該病例非常值得廣大同行借鑒。第一次手術后半年復發，當時腫瘤侵犯十二指腸壁，盡管術后的病理提示無癌細胞存在，但結果可見我們應正確判定腫瘤侵犯周圍臟器的情況，有時病理也不是萬能的，外科醫生要把術中肉眼所見與病理報告相綜合，這樣為患者選擇的治療方案才更合理。對于此例老年患者，第一次手術選擇完全正確。半年后第二次手術行胰十二指腸切除術，合并切除側腹壁、部分肝右葉、右腎及回－橫結腸吻合口，應該說手術很大，很成功。但術后出現腹腔感染、肺感染，于術后2周因呼吸窘迫綜合癥而死亡。分析得失，對于高齡腸癌患者行聯合臟器切除應慎之又慎。盡管有家屬的強烈要求、醫生的美好愿望，對大于70歲的患者行聯合臟器切除這樣打擊較大的手術也是不合適的。此病例為成功的手術，失敗的治療。對于此種病情的患者，尚無規范的有循證醫學證據的治療指南。此病例的分享供廣大同行在實踐中參考。(點評專家:哈爾濱醫科大學附屬第二醫院王錫山)

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics，2009．CA Cancer J Clin，2009，59(4):225-249．

［2］ Schild SE，Gunderson LL，Haddock MG，et al．The treatment of locally advanced colon cancer．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，37(1):51-58．

馬天翼，陳瑛罡．高齡患者結腸肝曲癌術后復發行聯合擴大根治術得失探討［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(3):134-135．