營養療法應該成為腫瘤患者的基本治療

石漢平

·述評·

營養療法應該成為腫瘤患者的基本治療

石漢平

石漢平教授、主任醫師、博士生導師、美國外科學院院士(FACS)。現就職于中山大學附屬第一醫院胃腸胰外科。主要學術兼職：中華醫學會腸外腸內營養學分會副主任委員、廣東省臨床營養質量控制中心副主任，中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養學組副組長、中國抗癌協會廣東省醫學分會理事、廣州抗癌協會常務理事、國際外科學會會員、國際創傷與重癥監護學會會員、國際外科代謝與營養學會會員、美國休克學會會員、美國傷口愈合學會會員、中華醫學科技獎評審委員、國家自然科學基金評審委員。并兼任《中華普通外科學文獻》、《中華胃腸外科雜志》、《中華腫瘤防治雜志》、《中國醫學繼續教育》、《中華普通外科學文獻》、JournalofCancerResearch等多家雜志的主編、副主編或編委。先后創立廣州抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會、廣東省醫學會腸外腸內營養學分會、中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會、廣東省抗癌協會腫瘤營養專業委員會，并擔任上述四學會主任委員。創辦衛生部《醫學參考報——營養學頻道》，任主編。發表論文190余篇，擔任主編、副主編或參編著作30余部。獲得專利8項，其中發明專利3項。獲省部級科技進步二等獎3項、三等獎1項。

營養不良在惡性腫瘤患者中的發生率較高，并且直接或間接影響患者的治療效果和預后。因而建立完善的營養狀態評估體系，以及適時、積極的營養支持對腫瘤患者的治療有重要意義。筆者就營養不良造成的各方面影響，及中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會最新提出的診療路徑加以闡述。

營養不良； 營養支持； 腫瘤

惡性腫瘤患者營養不良發生率較高，而且貫穿于整個病程。40%～80%的腫瘤患者存在營養不良，約20%的惡性腫瘤患者直接死于營養不良，營養不良嚴重影響患者的治療反應、生存時間及生活質量[1-2]。因此，營養療法應該成為腫瘤患者的基本治療。

一、營養不良的后果

營養不良對腫瘤患者的影響包括細胞、生理及心理三個層次。細胞水平上，營養不良削弱了機體對病原微生物的防御能力，增加了感染風險，延緩了傷口愈合，降低了腸道營養吸收，改變了凝血、腎臟等多系統、器官的功能。生理水平上，營養不良導致呼吸肌、心肌等肌肉及脂肪的丟失，導致內臟器官的萎縮。心理層面上，營養不良引起乏力、冷漠、畏食，進而延長了疾病恢復時間?？傊?，營養不良降低了患者的生活質量，增加了醫療費用，削弱了治療效果，增加了并發癥的發生，升高了死亡率，縮短了生存時間[3-4]。

(一)患者預后差

腫瘤患者的體重是否下降是判定預后的重要參數。與靜態體重指數(body mass index，BMI)相比，體重的動態變化更有意義。體重下降、營養不良的患者生存時間顯著短于體重穩定、營養良好的患者，體重下降、營養不良患者的化療反應率和體能狀態評分均低于體重穩定和營養良好的患者。

(二)生活質量低

營養不良的腫瘤患者常常因軀體功能障礙、疲乏、疼痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、食欲喪失等較差的健康狀態導致社會活動減少，明顯影響其生活質量。研究發現，體重下降患者的生活質量評分明顯低于體重無下降者。

(三)治療反應差

存在營養不良的腫瘤患者常會創口愈合延遲、免疫能力降低[5,6]、T細胞活性抑制，導致患者手術后恢復時間較慢。營養不良患者對放療、化療的治療反應降低，而相關毒性并發癥增加。體重下降的腫瘤患者盡管接受初始化療的劑量較小，但是其相關毒副作用(手足綜合征、口瘡等)更加頻繁、嚴重，與體重無下降患者相比差異非常顯著[7]。

(四)并發癥增多

與營養狀況良好的患者相比，營養不良患者手術后發生肺不張、手術部位感染、菌血癥、肺水腫、尿道感染及膿毒癥等并發癥的發生率明顯增加，導致營養不良患者住院時間延長、并存疾病增加、容易出現精神疾病。

(五)死亡率增加

營養不良的腫瘤患者具有較高的死亡率。消瘦的患者有較差的預后，消瘦的腫瘤患者有更為嚴重的劑量相關毒性，同時生存期縮短、治療反應差、生活質量降低和體力狀態下降。體重下降與無失敗生存率(failure-free survival，FFS)、總生存率(overall survival，OS)、密切相關。初治時患者的體重是獨立的預后預測因素，體重不再繼續下降的腫瘤患者生存時間更長。

(六)醫療費用增加

營養不良的腫瘤患者住院治療時間延長，住院頻次增加，再次入院的可能性升高，就診次數增多，占用醫療資源增加，從而導致醫療費用增加，患者個人、家庭及國家的經濟負擔加重。

二、營養不良的治療原則

營養不良在惡性腫瘤患者中普遍存在，因此，營養治療應該成為腫瘤治療的基礎措施和常規手段，并應用于腫瘤患者的全程治療。

(一)對策

腫瘤本身是腫瘤患者發生營養不良的罪魁禍首，因此，有效的抗腫瘤治療是治療營養不良的首要措施；腫瘤的本質是一種慢性、低度、持續、不可逆的炎癥反應[8]，以代謝性適應不良為特征的異常代謝綜合征，炎癥介質TNF[9]、IL-6[10-11]、IL-1[12-13]及自由基發揮重要作用，所以治療腫瘤患者的營養不良應該多管齊下，具體包括：抗腫瘤、代謝調節、抑制炎癥、抗氧化及營養支持5個對策。

(二)適應證

無營養不良或無營養風險的腫瘤患者，無需常規營養治療。對存在營養風險并接受放療、化療及手術治療等任何可能加重營養風險的患者應該進行營養治療；嚴重營養不良、胃腸道功能障礙及抗腫瘤治療過程中引起副反應且預期飲食不足超過一周的患者應給予營養治療；對存在有營養風險而無進一步抗腫瘤治療的患者需要制訂營養治療計劃或提供飲食指導。

體重下降大于20%或經口攝食小于60%經患者主觀整體評定法(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[4]評價為重度營養不良(評分≥9分)非終末期的患者是營養治療的絕對指征；體重下降10%～19%、PG-SGA評價為中度營養不良(評分4～8分)、經放化療出現3～4級毒副反應的患者是營養治療的相對指征。

(三)臨床路徑

腫瘤患者入院后應該常規進行營養狀態評估，以了解患者的營養狀況。一個腫瘤患者完整的入院診斷應該包括腫瘤診斷及營養診斷兩個方面。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦的腫瘤患者營養療法臨床徑路如下：

三、小結

腫瘤相關性營養不良是多種因素共同作用的結果，巨大的能量消耗和低效率的能量利用是造成腫瘤患者營養不良的重要原因。炎癥介質如IL-1、IL-6、TNF的作用是核心病理生理機制。營養不良的腫瘤患者對放療、化療及手術的耐受力下降，對抗腫瘤治療的反應敏感性降低。營養不良腫瘤患者的并存病及并發癥較多，因而醫療花費較高，生存時間較短。因此，腫瘤患者需要營養治療，營養治療對腫瘤患者意義重大。營養支持應該成為腫瘤患者的基本治療措施，防治腫瘤營養不良要多管齊下，確切的抗癌治療是前提，規范的營養支持是根本，合理的代謝調節是核心，有效的炎癥抑制是關鍵，適度的氧化修飾是基礎。

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石漢平.營養療法應該成為腫瘤患者的基本治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013,2(3)：99-101.

Nutritionaltherapyshouldbethebasictreatmentforthepatientswithtumor

SHIHan-ping

DepartmentofGastrointestinalandPancreaticSurgery,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor:SHIHan-ping，Email：shihp38@hotmail.com

Malnutrition has a higher incidence in the patients with malignant tumors,which has adverse effects on the treatment and prognosis.Thus the foundation of nutrient status assessment system,as well the well-timed and aggressive nutritional support are significant for the patients.This article will introduce the adverse effects of malnutrition and declare the directional clinical pathway by the Committee of Nutritional Oncology and Supportive Therapy Society belonging to the Chinese Anti-Cancer Association.

Malnutrition； Nutritional support； Neoplasms

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.01

510080 廣州，中山大學附屬第一醫院胃腸胰外科(Email：shihp38@hotmail.com)

2013-04-26)

(本文編輯：陳瑛罡)