老年結直腸癌的臨床和病理特點及其預后分析

陳念 莫陽 冷大躍 王永恒 熊婓 劉歡

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，全球每年約有102萬新發病例，導致約53萬患者死亡。2000年我國約有14．6萬結直腸癌新發病例及7．87萬患者死亡，發病率居我國惡性腫瘤的第3位，占癌癥死因的第5位［1］。我國結直腸癌發病率有逐年上升的趨勢［2-4］，雖然青年結直腸癌的發病率上升較明顯，但結直腸癌仍多見于中老年人［5-6］。為探討老年直腸癌的臨床、病理及預后，本研究對84例65歲以上老年結直腸癌資料進行生存分析和預后的多因素分析。

資料與方法

一、一般資料

收集湖南中醫藥大學第一附屬醫院普外科自2005年1月至2009年12月診斷為結直腸癌且接受手術治療的84例患者完整臨床和病理資料。其中男48例，女36例;年齡65～82歲，平均年齡71．38歲，男女比例為:1．3∶1．0。手術后組織病理檢查證實為結直腸癌。

二、治療方法

全組患者均經手術治療，根治性切除術64例，其中腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)15例，經腹腔直腸癌根治術(Dixon術)21例，左半結腸癌根治術17例，右半結腸癌根治術11例;行姑息性手術20例，其中局部腫瘤姑息性切除術12例，單純性造瘺術8例?；煼桨敢苑遴奏橹鳎o以其他化療藥物。

該研究項目經本院倫理委員會批準，術前患者均簽署了知情同意書。

三、隨訪方法

患者術后2年內每3個月隨訪1次，2年以后每6個月隨訪1次，建立完整的隨訪個人檔案。患者生存時間為從手術后至死亡的時間。隨訪方式采取門診復查、電話隨訪、電子郵件隨訪和信件隨訪相結合的方式。

四、統計學分析方法

應用SPSS19．0統計學軟件進行數據分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。各組間相關因素比較采用χ2檢驗，應用Kaplan-Meier法進行生存分析，多因素分析采用Cox風險比例回歸模型計算。

結 果

一、臨床表現

本組患者臨床表現以血便為主，其中大便帶血或膿血便 52例(61．90%)，肛門墜脹感 40例(47．62%)，腹痛 39 例(46．43%)，腹脹 32 例(38．10%)，排便習慣改變 28 例(33．33%)，腸梗阻16 例(19．05%)，腹瀉15 例(17．86%);大便變細8例(9．52%);便秘 7例(8．33%);腹部包塊 6 例(7．14%)，無癥狀查體者 4 例(4．76%)。

二、發病部位

84例結腸癌患者中，發病部位在直腸為37例(44．05%)，在乙狀結腸 26 例(30．95%)，在回盲部11例(13．09%);在肝曲4 例(4．76%);在降結腸3例(3．57%);在橫結腸 2 例(2．38%);在脾曲 1 例(1．19%);多發性結直腸癌(2個或2個以上部位)2 例(2．38%)。

三、病理組織類型

按大體分型分類:潰瘍型37例(44．05%)，隆起型35 例(41．67%)，浸潤型 12 例(14．29%)。按分化程度分類:高分化癌27例(32．14%)，高中分化癌24例(28．57%):中分化癌 24 例(28．57%)，低分化癌9例(10．71%)。按組織學分型:腺癌73例(86．90%)，黏液癌 8 例(9．52%)，印戒細胞癌3例(4．76%)。

四、生存分析

結直腸癌預后及TNM分期:自手術之日起至2012年10月30日止為隨訪時間，老年結直腸癌總體生存率1年以上為91．67%，3年以上為73．81%，5年為以上57．15%。根據TNM分期，Ⅰ期28例(33．33%)，Ⅱ 期 16 例(19．05%)，Ⅲ 期 24 例(28．57%)，Ⅳ期16 例(19．05%)。1 年以上生存率I期為 96．43%，Ⅱ期為 93．75%，Ⅲ期為91．67%，IV期為81．25%;3年以上生存率I期為92．86%，Ⅱ期為81．75%，Ⅲ期為 66．67%，1V 期為44．75%;5 年以上生存率I期為89．29%，Ⅱ期為75．00%，Ⅲ期為41．67%，1V 期為 12．50%(圖 1)。

五、多因素分析結果

將性別、腫瘤部位、年齡、手術方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、化療等因素引入Cox模型，采用向后逐步回歸法篩選協變量。結果顯示，年齡、手術方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、化療是影響預后重要的獨立因素(表1)。

六、中青年組與老年組的情況比較

1 84例結直腸癌患者手術后生存時間(Kaplan-Meier法)

將我院同期住院手術治療的中青年結腸癌患者(年齡＜65歲)75例與84例老年患者(年齡≥65歲)的兩組病歷資料經χ2檢驗，在性別(χ2=0．099，P=0．630)、梗阻情況(χ2=0．539，P=0．349)、腫瘤部位(χ2=0．719，P=0．292)、手術方式(χ2=0．379，P=0．827)方面，差異無統計學意義(P ＞0．05);在腫瘤大體分型(χ2=10．652，P=0．005)、組織學類型(χ2=29．466P ＜0．001)、分化程度(χ2=6．806，P=0．033)、淋巴結轉移(χ2=6．933，P=0．031)、腫瘤浸潤深度(χ2=7．983，P=0．018)、TNM 分期(χ2=9．720，P=0．021)及遠處轉移方面(χ2=5．165，P=0．023)，差異有統計學意義(P ＜0．05，表2)。

討 論

本組共84例結直腸癌患者，平均年齡71．38歲，男多于女，臨床癥狀以大便帶血或膿血便、腹痛、大便習慣或性狀改變為常見癥狀。其部位發生于直腸及乙狀結腸者，以大便帶血或膿血便、排便習慣改變為主要癥狀;左半結腸的腸腔較為狹窄．右半結腸的腸腔較寬．理論上左半結腸癌容易出現大便性狀改變，往往比右半結腸癌較早就診。本組資料中右半結腸癌的患者多伴有腹部脹痛及梗阻癥狀，可能與腫瘤多發生于回盲瓣部位有關，回盲瓣腫瘤占右半結腸癌的73．33%。本研究對影響結直腸癌預后因素的分析結果顯示年齡、手術方式、病理分型、組織學分化程度、TNM分期、放化療是影響預后的獨立因素，這與陳創奇等［7］的結論相似。從年齡上來看，年齡較輕患者病情發展相對較快，年老患者病情發展緩慢，但是年老患者伴有其他慢性疾病較多，本組研究中相對75歲以下65歲以上患者預后較75歲以上年邁患者預后好。從治療方式上看，根治術術后患者生存率比姑息手術和減狀手術患者高，說明結直腸癌手術療效最好的是根治性切除，只要情況允許，應盡量爭取行根治性切除術。從組織學分型和分化程度來看，老年結直腸癌患者組織學分型中以腺癌為主，分化程度以高分化為主。雖然影響患者預后的因素眾多，但結直腸癌的手術方式及臨床TNM分期仍然是主要因素，而化療可明顯提高患者的預后。

本研究顯示老年患者與中青年患者相比，腫瘤大體分型、組織學類型、分化程度、淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度、TNM分期有統計學差異，而性別、梗阻情況、腫瘤部位、手術方式無統計學差異。Savas等［8］報道．結腸癌患者腫瘤的發生部位受年齡影響．年輕患者腫瘤多位于右半結腸，而40歲以上的患者腫瘤多位于左半結腸和直腸，但本組資料中青年與老年患者均多發生于直腸及乙狀結腸，比較無統計學意義(P ＞0．05)，這與丁培霖等［9］的研究相似。本組資料中年齡小于65歲的中青年患者中黏液癌的比例占37．33%，低分化癌比例占16．00%，高于年齡大于等于65歲的患者， 提示中青年患者結直腸癌惡性程度高，與多位學者研究結論相似［10-13］。O’Connell等［14］報道，1991 年至 1999 年全美11 778例直腸癌患者中，青年組Ⅲ、Ⅳ期患者占44．4%，而老年組Ⅲ、Ⅳ期患者占33．6%，在本研究中中青年Ⅲ期和Ⅳ期也同樣高于老年組，與高紀東等研究相似［15］。研究結果提示，造成青年直腸癌預后不良的主要原因是病期相對較晚，再者本院中青年患者多為農村就診患者，相對醫療條件有限，早期發現受限，農村癌癥普查可提高就診率，從而早期就診提高生存率。

表1 84例65歲以上老年結直腸癌患者臨床和病理變量的Cox回歸分析

表2 65歲以上與65歲以下結直腸癌患者的臨床病理特點比較(例數)

綜合以上分析，早發現、早治療是防治結直腸癌的關鍵。本研究通過對84例結直腸癌患者的臨床特點和預后因素的分析，發現年齡、大體分型、手術方式、是否綜合治療、TNM分期、分化程度是影響預后的因素。為結直腸癌的治療和預后判斷提供了有益的參考依據。

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