多學科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例

林奇 葉青海 劉天舒 余一祎 侯英勇 王健 周波 陳漪 饒圣祥 丁建勇 任黎 韋燁 許劍民

·病例討論·

多學科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例

林奇 葉青海 劉天舒 余一祎 侯英勇 王健 周波 陳漪 饒圣祥 丁建勇 任黎 韋燁 許劍民

一、病例介紹

患者女性，29歲。主訴：便血伴便秘4月余。患者既往無肝炎、高血壓、心臟病等慢性病病史，無家族性遺傳病病史，已婚，育有1子。體格檢查：體力狀況評分為2分，淺表淋巴結無腫大，腹部查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能檢查無明顯異常；乙型肝炎測定表面抗原陰性，腫瘤標記物檢測：癌胚抗原(CEA)為302.40 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)為1.3 ng/ml，糖類抗原(CA19-9)為14.4 ng/ml；PET-CT檢查報告：直腸癌，直腸病變部位侵犯周圍脂肪間隙，直腸周圍及后腹膜淋巴結腫大，肝內巨大轉移灶，直徑約10 cm；外院電子結腸鏡示：距肛門15 cm處可見一紫紅色腫塊，表面凹凸不平，質脆易出血，約占腸腔全周4/5，腸鏡不能通過。活檢病理：直腸腺癌。基因檢測：K-ras和B-raf基因均為野生型。

入院診斷：直腸腺癌伴肝轉移(cT4bNxM1)

二、治療經過

2012年5月患者因直腸腺癌伴肝轉移入院。我院多學科協(xié)作治療組(MDT)專家討論：患者診斷為直腸癌伴肝臟轉移，直腸癌原發(fā)灶難以根治，肝臟轉移病灶較大，難以保證R0切除，但患者屬于潛在可切除人群，建議應用新輔助治療以達到根治性切除腫瘤的目的。實際治療：2012年6月至8月該患者接受4個療程的化學治療(愛必妥500 mg/m2+5-氟尿嘧啶3200 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2+伊立替康180 mg/m2，F(xiàn)OLFIRI)。2012年8月24日復查：CEA明顯下降，CT及MRI檢查：直腸原發(fā)灶及肝臟轉移灶明顯縮小。經MDT討論：目前患者通過治療，療效評價為部分緩解(partial response,PR)，建議行直腸癌原發(fā)病灶、肝臟轉移病灶同步切除術。但患者拒絕手術，遂再行1周期原方案治療后轉至外院進行中醫(yī)治療。

圖1 直腸癌患者治療過程中CEA的變化情況曲線圖

2013年1月患者因腹痛腹脹、排便困難伴惡心、發(fā)熱(最高39 ℃)再次來我院就診。患者消瘦。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)(WBC):17.68×109/L，中性粒細胞百分比(N):88.4%，CEA較前明顯上升(圖1)，腹部CT及MRI較2012年8月病情進展(progressive disease,PD)(圖2～3)。門診專家討論建議：目前直腸癌繼發(fā)急性腸梗阻，有急診剖腹探查指征，術中如情況允許，可行直腸癌原發(fā)灶切除，術后根據(jù)患者的恢復情況，再進行下一步治療。實際治療情況：患者急診手術，術中探查：大量腹水，肝臟右葉捫及轉移病灶，直腸乙狀結腸交界處捫及一個直徑約8 cm的腫塊，侵犯漿膜、周圍組織及左側卵巢，左側卵巢形成巨大膿腫，大小約為10 cm，周圍有大網(wǎng)膜覆蓋，從中吸出約800 ml膿性液體。行直腸癌根治(Dixon)加雙側卵巢切除術。術后病理：直腸潰瘍型腺癌，分化II～III級，癌組織浸潤腸壁全層及周圍纖維脂肪組織，伴癌結節(jié)形成。部分區(qū)域大量中性粒細胞浸潤。腸系膜根部淋巴結2/12，腸旁淋巴結2/21。左側附件缺如，代之以癌性結節(jié)及膿腫形成，右側附件未見特殊病變。患者術后恢復良好，6天后出院。術后二周接受2療程的化學藥物治療(愛必妥500 mg/m2+5-氟尿嘧啶3200 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2+伊立替康180 mg/m2，F(xiàn)OLFIRI)。2013年3月5日對患者再次評估：病情進展。MDT討論建議：(1)手術切除轉移灶；(2)術后及時進行輔助治療。實際治療：患者于2013年3月14日在我院行肝右后葉切除術。術后病理檢查：肝右后葉腺癌，分化II～III級，伴壞死。現(xiàn)已完成8個療程的化學治療，行相關輔助檢查后未見復發(fā)和轉移。

三、討論

患者初始診斷為直腸癌同時性肝轉移，有潛在可切除可能性。根據(jù)2013年(美國)國家綜合癌癥指南和2012年歐洲腫瘤學會指南，總體治療原則為積極進行轉化性全身治療，增加R0切除機會。一旦確立轉化性化療原則，在化療方案的選擇上，要在身體耐受的前題下盡量選擇有高效緩解率的方案，目前比較理想的就是標準化療聯(lián)合靶向治療。我們的一項隨機前瞻性研究表明：針對大部分(占80%)結直腸癌肝轉移患者，采用標準化療聯(lián)合西妥昔單抗(抗表皮生長因子單克隆抗體)可以提高肝轉移灶二次切除率并能延長患者的無瘤生存期和總生存期[1]，該研究是全球第一個報道亞洲人群含中國有關結直腸癌肝轉移轉化性治療的研究，此研究已作為全球結直腸癌肝轉移轉化性治療的一個重要依據(jù)。CRYSTAL[2]和OPUS[3]的實驗資料也表明，在化學藥物治療基礎上聯(lián)合西妥昔單抗，能顯著提高治療的緩解率，從而使得轉化率提高兩倍以上，對僅有肝轉移的患者，療效尤其顯著。因此，本例患者選用了FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗的治療方案，結果表明經過四個周期的治療，患者原發(fā)灶和轉移灶均獲得PR。

注：a圖為直腸癌患者治療前盆腔磁共振檢查圖像；b圖為直腸癌患者在接受4個療程化療后盆腔磁共振檢查圖像；c圖為直腸癌患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀后，于2013年1月盆腔磁共振檢查圖像

注：a圖為直腸癌患者在治療前肝臟磁共振檢查圖像；b圖為直腸癌患者在接受4療程化療后肝臟磁共振檢查圖像；c圖為直腸癌患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀后，于2013年1月肝臟磁共振檢查圖像

四、專家點評

按照2013年NCCN指南規(guī)定：聯(lián)合化療時間一般為2～3個月，轉化性治療成功后必須抓住手術時機，過多周期治療不僅會導致耐藥，也會加重肝損傷。而本例患者在完成4個周期治療后，療效已獲得了PR，專家建議進行手術治療，而患者卻拒絕手術，并停止聯(lián)合治療5個月后病情進展，繼發(fā)腸梗阻。急診行直腸癌原發(fā)灶切除術解除梗阻后，再使用原方案治療。這個經歷告訴我們嚴格按照指南[4]規(guī)范治療的重要性。

根治性卵巢切除術可以提高有卵巢轉移的腸癌患者的生存時間，結直腸癌卵巢轉移的發(fā)生率為3%～8%，約2%的結直腸癌病人2年內會發(fā)生異時性的卵巢轉移，絕經前的女性更容易發(fā)生。血行轉移為常見的卵巢轉移途徑，因為卵巢轉移很少伴有腹膜及淋巴轉移[5]。研究表明，腫瘤無卵巢侵犯時，切除卵巢未見生存獲益[6]，而腫瘤侵犯一側附件，行雙附件切除術可以提高病人的無瘤生存時間和總生存時間[7]。本例患者直腸腫瘤侵犯左側卵巢，形成巨大膿腫，故行雙側卵巢切除術，以降低術后復發(fā)率。

MDT是成功治療的關鍵保障，在本病例的治療過程中，起到了關鍵和重要的作用。中山醫(yī)院于2005年率先在國內建立結直腸癌肝轉移MDT和MDT治療門診。2000～2010年共收治肝轉移患者1613例，5年生存率23%，中位生存期23.1個月[8-9]。尤其2005年成立MDT以來，本地肝轉移患者5年生存率由提高到31%，中位生存期由延長至27.7個月。針對直腸癌肝轉移患者的特點，在2005～2010年452例患者接受了綜合治療，其中肝轉移灶縮小后獲得切除的患者69例(15.3%)，行肝轉移灶切除術后5年生存率可達35.6%，達國際先進水平。(點評專家：復旦大學附屬中山醫(yī)院 許劍民教授)

總之，該患者的診治經驗和治療原則對臨床工作具有很好的指導意義，值得推廣。

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林奇，葉青海，劉天舒，等.多學科協(xié)作治療T4bNxM1期直腸癌患者一例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013,2(3)：130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.09

上海 200032，復旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科(林奇、任黎、韋燁、許劍民)，肝外科(葉青海)，腫瘤內科(劉天舒、余一祎)，病理科(侯英勇)，放療科(王健)，介入科(周波)，肝內科(陳漪)，放射科(饒圣祥)，胸外科(丁建勇)

許劍民，Email:xujmin@aliyun.com

2013-05-02)

(本文編輯：馬天翼)