結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實(shí)踐與探索中前行

王錫山

1987年法國Heisterkamp等［1］使用腹腔鏡成功完成了第一例膽囊切除手術(shù)，從而開啟了微創(chuàng)外科嶄新的篇章。至今26年過去了，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在外科各個(gè)領(lǐng)域迅猛發(fā)展。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤的手術(shù)治療中逐步推廣和應(yīng)用，微創(chuàng)理念也得以在腫瘤外科中建立并發(fā)展。

微創(chuàng)技術(shù)就其自身而言，其臨床應(yīng)用目的在于以最小的創(chuàng)傷或侵襲獲得最佳的外科治療效果。對(duì)任何外科手術(shù)而言，首先必須“顯露”，黃志強(qiáng)院士曾經(jīng)說過:“顯露是解決戰(zhàn)斗的一半”，要達(dá)到理想的顯露，關(guān)鍵在于手術(shù)的入路［2］。近年來，隨著基礎(chǔ)學(xué)科的進(jìn)步，人們對(duì)臟器生理功能以及疾病本身的認(rèn)識(shí)不斷深入，新術(shù)式、新器械和新理念層出不窮，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科更是異軍突起，手術(shù)入路從“常規(guī)切口”逐漸向“最小切口”甚至“無切口”方向演進(jìn)。腹腔鏡手術(shù)僅僅是其中的一種形式，嚴(yán)格意義上講，腹腔鏡技術(shù)只是手術(shù)入路的一種微創(chuàng)體現(xiàn)，它解決的是手術(shù)入路問題，其他如術(shù)中的輕柔操作、鄰近組織器官的保護(hù)等，也都應(yīng)包含在微創(chuàng)理念的范疇之中。所以，微創(chuàng)是一種理念，應(yīng)當(dāng)適用于所有具侵襲性的手術(shù)操作過程中，如:腹腔鏡下胃腸手術(shù)操作是微創(chuàng)理念下的一種技術(shù)形式。現(xiàn)在，微創(chuàng)技術(shù)形式表現(xiàn)在各個(gè)手術(shù)操作領(lǐng)域，同時(shí)，微創(chuàng)理念與功能外科的要求也是相輔相成的，近幾年來，隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生和患者自身更加關(guān)注治療后的生活質(zhì)量問題，就其腫瘤治療而言，根治和生活質(zhì)量并重成為醫(yī)患的共同目標(biāo)，在這一背景下腫瘤治療中功能外科理念應(yīng)運(yùn)而生，何為腫瘤功能外科呢?就是其要求在手術(shù)根治的基礎(chǔ)上，最大限度的保留器官和機(jī)體的功能。由此可見微創(chuàng)理念與功能外科二者在本質(zhì)上是辯證統(tǒng)一的，微創(chuàng)的最終目的在于保“功能”。

盡管新術(shù)式、新療法越來越多，但手術(shù)入路應(yīng)遵循的準(zhǔn)則卻并未改變，那就是個(gè)體化原則。手術(shù)入路的選擇必須因人而異，切口部位及大小的確定應(yīng)充分考慮病變的部位及程度、操作的便捷性、切口損傷情況、患者自身狀況等多方面因素。切口的選擇應(yīng)取決于術(shù)者的習(xí)慣、患者的疾病和解剖結(jié)構(gòu)。并且，術(shù)者還應(yīng)選用大小適宜的手術(shù)切口，充分顯露術(shù)野，不能一味強(qiáng)求小切口而增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在，進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代后，手術(shù)入路越加突破了傳統(tǒng)的概念，得到了極大的延伸。在高清晰攝像頭的引導(dǎo)下，術(shù)野的顯露程度和切口大小已沒有直接關(guān)系，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)和消化道良性腫瘤手術(shù)已被推薦為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。這其中，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)也在爭(zhēng)議中不斷發(fā)展，歐洲一項(xiàng)多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與開腹組患者相比，腹腔鏡組病例的3年無病生存率、總體生存率、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和切口種植發(fā)生率均沒有差異［4］。由此可見，腹腔鏡在手術(shù)根治性和安全性方面并不遜于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。2013年版的《(美國)國家結(jié)直腸癌臨床指南》對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)也更加推介，同時(shí)建議腹腔鏡直腸癌手術(shù)可以在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心開展［5］。

其實(shí)，微創(chuàng)理念早已有之，古往今來一脈相承。不論哪個(gè)時(shí)代，以最小的創(chuàng)傷獲得更好的療效，從來都是外科醫(yī)生的追求。早在公元前4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就告誡醫(yī)生“不要做得太多”;美國外科之父Halsted主張“輕柔外科”，以減少組織損傷為目的，不片面追求速度。這些主張其本質(zhì)與微創(chuàng)理念和功能外科的要求是完全一致的。微創(chuàng)外科本身不是一種專科，它代表一種外科思維方式與哲學(xué)思想，同時(shí)受制于不同時(shí)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)、生物工程及電子工藝水平的發(fā)展。科學(xué)的進(jìn)步首先起始于觀念的變化，技術(shù)并未從實(shí)質(zhì)上改變外科學(xué)，所以將來需要的仍然是優(yōu)秀的外科醫(yī)生。觀念上的革命將比技術(shù)上的革命影響更為深刻，只有從不斷更新理念這一更高的層次上去理解微創(chuàng)外科的內(nèi)涵與意義，才能不斷推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新［3］。以直腸癌為例，創(chuàng)傷較大的Miles手術(shù)已不再是外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而代之的以全直腸系膜切除(TME)為基礎(chǔ)的一系列保肛理論研究與實(shí)踐，衍生出很多低位吻合保肛和超地位吻合保肛手術(shù)。同樣，側(cè)方淋巴結(jié)清掃也開始有選擇地進(jìn)行，不再作為直腸癌手術(shù)的常規(guī)，學(xué)界從而理性地提出“選擇性擴(kuò)大根治術(shù)”的概念，使患者在最大程度上獲益［4］。應(yīng)該說微創(chuàng)的理念始終貫穿著外科學(xué)發(fā)展的歷程，而微創(chuàng)技術(shù)也不會(huì)永遠(yuǎn)停留在一個(gè)層面上，其必將是一個(gè)不斷突破創(chuàng)新的過程。微創(chuàng)理念推動(dòng)著外科技術(shù)和設(shè)備不斷向更高的水平躍進(jìn)，而外科技術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代又為微創(chuàng)理念的實(shí)施提供了必要條件。

當(dāng)今腫瘤外科發(fā)展的方向之一就是功能化，外科手術(shù)不但要去除疾病對(duì)患者的困擾，其最終目的是要恢復(fù)人體的生理功能。年輕女性特別是教師、演員、模特等特殊職業(yè)人群，在手術(shù)中渴望盡可能減小切口瘢痕。從心理學(xué)角度看，手術(shù)瘢痕對(duì)患者所造成的心理創(chuàng)傷是長期存在的。因此，腫瘤外科醫(yī)生的理念需要從“根治性”向“功能性”轉(zhuǎn)變，不再只是簡(jiǎn)單地將病變組織切除，需要嘗試新術(shù)式，盡可能保留機(jī)體的自主功能，減少醫(yī)源性損傷，甚至實(shí)現(xiàn)無瘢痕的手術(shù)。在腹部外科，傳統(tǒng)開腹手術(shù)入路從大變小，腹部橫切口的應(yīng)用目前日趨普遍，在右半結(jié)腸癌的治療中，國外醫(yī)生對(duì)右側(cè)橫切口和傳統(tǒng)正中切口的比較顯示，前者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、靜脈鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用時(shí)間以及住院時(shí)間等方面均優(yōu)于后者5］。我院自2007年以來開展下腹部弧形橫切口行直腸癌根治術(shù)600余例，對(duì)比觀察表明:此切口術(shù)野暴露充分，便于淋巴結(jié)清掃尤其是側(cè)方淋巴結(jié)的清掃，術(shù)后瘢痕小，肺部并發(fā)癥少。由此認(rèn)為，對(duì)于非肥胖的高齡、肺功能欠佳、腹壁薄弱及有美容要求的患者，可優(yōu)先選擇橫切口。筆者在2010年成功實(shí)施了兩例經(jīng)自然孔道直腸癌根治術(shù)的手術(shù)，均為直腸腫瘤患者，目前均為無疾病生存中，此手術(shù)經(jīng)陰道后穹隆入路，理論上對(duì)性生活質(zhì)量不會(huì)有影響，當(dāng)然遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量還需要大樣本的長期隨訪。可以說經(jīng)自然孔道直腸癌根治術(shù)的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科注入了新的活力，代表了一種新理念，引領(lǐng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤的治療中已嶄露頭角，機(jī)器人手術(shù)在腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了手術(shù)的操控性、精確性和穩(wěn)定性提供了在狹窄的空間縫合操作的可行性，預(yù)期在不久的將來機(jī)器人手術(shù)能完成更加復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)在，微創(chuàng)理念正全面滲透甚至替代腫瘤外科的許多領(lǐng)域，推動(dòng)了微創(chuàng)外科理論、技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步。微創(chuàng)手術(shù)既是腫瘤外科功能化、人性化治療的要求，又是腫瘤個(gè)體化治療的必然結(jié)果。這些新術(shù)式的開展無不體現(xiàn)了微創(chuàng)理念在腹部腫瘤外科蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)。

盡管這些技術(shù)目前離成熟還有一段距離，但這是任何新技術(shù)的必經(jīng)之路。任何一種新技術(shù)均不可能代表微創(chuàng)外科的全部，而只是其技術(shù)之一。當(dāng)然，沒有任何一個(gè)手術(shù)入路是完美無缺的，都有其適應(yīng)證和禁忌證，不能責(zé)備求全。例如經(jīng)自然孔道直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作受到孔道數(shù)目的限制，手術(shù)部位局限，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度，目前理論上只能應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)，其應(yīng)用領(lǐng)域還有待開發(fā)。而微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證同樣應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，盲目使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。比如在甲狀腺手術(shù)中，研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)并發(fā)癥方面并不占優(yōu)勢(shì)，反而因手術(shù)時(shí)間延長、剝離創(chuàng)面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)，成了一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)。任何一種手術(shù)入路都有其優(yōu)劣所在，切忌盲目夸大某一方法的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)靠現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理念、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品“保駕護(hù)航”，并在保證患者利益的前提下，勇于“異想天開”，在規(guī)范中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中突破。因?yàn)椋磥砦?chuàng)外科的發(fā)展是永無止境的，這也是功能外科的必然趨勢(shì)。

綜上所述，人類身體結(jié)構(gòu)進(jìn)化至今，解剖結(jié)構(gòu)基本恒定，任何術(shù)式的變化，不外手術(shù)入路、解剖層次的切除及重建，因此任何術(shù)式均以解剖為基礎(chǔ)。“微創(chuàng)理念”是現(xiàn)代外科發(fā)展的基石，手術(shù)入路在“微創(chuàng)理念”的指導(dǎo)下也將得到進(jìn)一步的發(fā)展。那么，與發(fā)達(dá)國家相比，我國的腹腔鏡消化道腫瘤切除術(shù)普及率較低，相當(dāng)一部分醫(yī)師缺乏規(guī)范化的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，與之配套的準(zhǔn)入制度待建立，我們認(rèn)為更重要的是，首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到樹立這種微創(chuàng)理念的意義，開拓創(chuàng)新，不斷探索，讓微創(chuàng)技術(shù)為改善腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量發(fā)揮更大的作用。

［1］ Heisterkamp J，Marsman HA，Eker H，et al．A J-shaped subcostal incision reduces the incidence of abdominal wall complications in liver transplantation．Liver Transpl，2008，14(11):1655-1658．

［2］ 姜洪池，陸朝陽．從Halsted談外科基本原則．中國實(shí)用外科雜志，2008，28(1):10-11．

［3］ 楊平，李志平，尹梅，等．從外科學(xué)發(fā)展史看外科醫(yī)生理念的轉(zhuǎn)變與技術(shù)進(jìn)步的關(guān)系．中國實(shí)用外科雜志，2009，29(12):1037-1039．

［4］ Muneer A，Blick C，Sharma D，et al．Natural orifice transluminal endoscopic surgery:a new dimension in minimally invasive surgery．Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2008，2(2):155-157．

［5］ 王錫山．關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考．中華外科雜志，2010，07(48):961-963．

［6］ 王錫山．直腸癌選擇性擴(kuò)大根治術(shù)的必要性．中華胃腸外科雜志，2009，12(3):221-223．

［7］ Tan CT，Cheah WK，Delbridge L．“Scarless”(in the neck)endoscopic thyroidectomy(SET):an evidence-based review of published techniques．Word JSurg，2008，32(7):1349-1357．

王錫山．結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實(shí)踐與探索中前行［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(3):106-108．