重視直腸癌患者的全盆腔臟器切除與盆底缺損重建

羅成華

約6%～10%的直腸癌患者就診時已在盆腔內擴散，其術后復發率為10% ～25%，此時若采用全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)可有18%的復發病例［1］。如此類患者無遠處轉移，全盆腔臟器切除術(total pelvic exenteration，TPE)可做為根治治療。TPE開展尚不普遍，而國內直腸癌局部晚期和復發發生率相對較高，所以筆者就全盆腔臟器切除，以及切除后重建技術的進展作一介紹，以期引起國內同行重視。

一、全盆腔臟器切除術的歷史

全盆腔臟器切除術需整塊切除乙狀結腸遠端、直腸、膀胱、后尿道和輸尿管遠端，男性的前列腺、精囊腺或女性的子宮陰道，盆腔淋巴結、盆腹膜及肛提肌，必要時需切除會陰受累組織。1948年Brunshwig最先提出用 TPE治療復發宮頸癌［2］，次年Appleby［3］將該術式用于治療直腸癌患者。TPE經過半個多世紀的發展，目前在國內外已被廣泛接受，但由于條件要求較高故僅在少數規模較大的醫院開展。

二、全盆腔臟器切除術的適應證

TPE適用于腫瘤侵潤深度為T3及以上的原發及復發直腸癌患者，腫瘤侵犯鄰近盆腔臟器，在男性中侵犯前列腺、精囊腺及膀胱三角，在女性中侵犯子宮陰道及膀胱三角，淋巴結轉移局限于盆腔內，且無遠處轉移。該手術術前應充分考慮腫瘤侵犯鄰近臟器的程度、手術的預期療效及患者病人對手術潛在并發癥的接受程度等因素。采用CT掃描及經直腸腔內超生可提示直腸癌向周圍侵犯的程度，但很難確定腫瘤侵犯的具體器官和部位，常常要到手術中才能決定是否行TPE，所以術前術者的思想及技術準備很關鍵。直腸癌患者如出現遠處轉移、上腹部臟器擴散、骨盆廣泛破壞、腸管轉移種植、坐骨神經支配區疼痛、下肢進行性水腫、腫瘤侵犯盆腔側壁肌肉神經及髂外血管等，已不宜行TPE，其中任何一種情況原發腫瘤經徹底根治性切除后短期內復發的患者，也屬于手術的禁忌，腫瘤已表現出較強的生物侵襲性。此外，如患者有心肺疾病、營養狀況差、精神疾病等危險因素，亦不宜行TPE。我院開展全盆腔臟器切除多年，所治療的患者中獲得R0的患者占91．8%。我們認為只要腫瘤局限于盆腔內，就有手術的機會。最近的研究也指出，決定直腸癌患者TPE術后5年生存率的主要因素是腫瘤增殖率，而非腫瘤大小，所以腫瘤大小已不作為是否行TPE的主要指標。

由于TPE的治療創傷大、并發癥及死亡率高，所以我們仍主張具有一定經驗的外科醫生在專科中心開展。手術宜由結直腸、泌尿及婦科專家聯合進行，并有重癥監護和造口治療方面的專家參與完成。

三、全盆腔臟器切除術要點

當前TPE仍沿用Brunschwig及Daniel倡導的原則。術者對盆腔、盆壁、會陰部的解剖應充分了解。手術多采用截石位，手術包括腫瘤及其受累盆腔內臟器完全切除，消化系及泌尿系的轉流或重建，會陰缺損及盆腔內缺損的修補。TPE的關鍵是在操作中把握分離和切開組織間隙，減少術中失血，避免腫瘤殘留。一般先分離骶前部位，少數情況下需做骶骨切除，骶尾第2～3節間隙以下均可切除。盆腔側壁分離過程中主張先結扎髂內動脈，清掃肉眼見不到的區域淋巴結。游離恥骨膀胱間隙，如欲做原位膀胱重建，則應緊貼前列腺下緣水平切斷尿道，以保留尿道外括約肌。會陰部切除范圍比常規腹會陰切除術的切除范圍大。值得一提的是，過去認為直腸癌盆腔內侵犯導致的腫瘤“冰凍骨盆”，是手術的禁忌，當前借助相應的輔助技術，許多所謂的“冰凍骨盆”均能順利切除，除了外科醫生技術的持續改進外，近年應用于臨床的超聲刀、Ligasure等工具扮演了重要角色，這兩種手術工具確保了組織分離的無出血狀態，這是以前單純電刀做不到的。TPE的效果是不論腫瘤大小，均須保證直腸癌前方、側方及后方的無瘤邊界，方可稱為治愈性手術。除外科醫生判斷外，切緣的冰凍切片檢查有助于腫瘤的完全切除。如有腫瘤殘留，便無法獲得治愈及充分緩解的效果，而且會有并發慢性竇道及流液等并發癥的發生。

四、全盆腔臟器切除后重建

(一)消化道和尿道的重建

行TPE后，通常采用結腸斷端造口，近年有學者報道，如肛門及其括約肌未受腫瘤侵犯，可進行結腸肛管吻合重建消化道。

尿路重建方法的很多，可將雙輸尿管斷端植入造口的結腸附近，尿液和糞便均經結腸造口排出;還可以將輸尿管經皮膚直接造口;也可將輸尿管斷端與回腸、盲腸、右側結腸、乙狀結腸吻合，然后將被吻合的腸管在腹壁造口。

隨著TPE對直腸癌患者預后的改善，人們愈加關心術后生活質量問題，Kawighorst-knapstein等［4］對盆腔臟器切除術后的患者作了深入調查，觀察到行雙造口的患者生活質量明顯低于無造口者，表明TPE中臟器原位重建將對患者有利。1994年Goluboff等［5］首次嘗試在TPE中行原位膀胱重建及低位直腸吻合。2001年Yamamoto等［6］再次報道在TPE中以回腸原位重建膀胱，并詳細介紹了該技術的適應證、禁忌癥及操作要領，其術后取得了滿意效果。膀胱重建僅比尿路造口延長了1 h的手術時間。Koda等［7］后來提出了無造口的TPE概念，在尿生殖膈及肛管水平分別切斷輸尿管和直腸，以回腸重建膀胱并與斷端輸尿管吻合，結腸與肛管吻合，兩處吻合口間以大網膜隔開，再經胃造口置入減壓管達回腸吻合口的遠端。膀胱原位重建適用于可被完全切除，且對生活質量要求較高的直腸癌患者。

(二)PE術后盆腔及會陰巨大缺損的修補

因TPE手術范圍較大缺損的修補以及隨后的愈合是外科醫生極為關心的問題，也是阻礙許多醫生實施PTE的主要原因，尤其是有盆腔放療史的患者，更被許多同行認為是TPE的禁忌。盆腔及會陰的巨大缺損可導致術后長期感染不愈、小腸粘連梗阻甚至穿孔并發癥的處置，尤其在放療后盆部組織愈合能力低下患者。盆腔缺損過去有人用大網膜、腹膜或網膜懸帶填入盆腔的缺損處以等方法防止小腸墜入盆腔，但網膜、腹膜常不足以完全覆蓋盆腔的粗糙面。20世紀80年代早期開始應用硅橡膠植入盆腔，后來有人用二甲基二甲硅油彈性體制成的墊片進行填充。還有人用充入生理鹽水的硅酮彈性體植入盆腔。Devereux等采用聚二乙酸網封閉盆腔，術后隨著材料的吸收腹腔內容物逐漸下降，數月后再行手術時發現這些材料已被完全吸收。采用人工材料填充的方法已取得良好的效果，在無法用大網膜填塞盆腔時，可考慮采用。我們認為，全盆腔臟器切除術后應力爭關閉盆腔間隙，避免并發癥的發生。

使用帶蒂肌肉皮瓣(pedicle myocutaneous flap，PMF)是修補會陰及盆腔缺損的重要途徑，該方法適用于行TPE術前或術中曾行放療，或術后盆腔會陰缺損大、愈合困難需重建陰道的患者。可采用的PMF包括腹直肌、臀大肌、大腿肌及雙側闊筋膜張肌等。PMF必須具備足夠的可靠血供以維持充足的營養并抵御感染。自1976年Mccraw等［8］描述用雙側股薄肌皮瓣重建陰道，該技術近幾年已成為TPE術后重建盆腔的主要方法，其優點:(1)雙側股部有用足夠大的PMF填塞盆腔巨大死腔，預防及有效控制死腔炎癥。(2)股薄肌可對稱分離，失去股薄肌并不影響下肢內旋功能，故不會改變患者生活習慣，卻可提高其術后生活質量。其缺點:(1)手術時間延長，從雙側游離取下股薄肌重建需5 h。(2)帶蒂股薄肌移植后需臥床至少14 d，患者保持分腿姿勢，以建立皮瓣的良好血運，這可能增加患者的心理負擔。

近年國外采用腹直肌皮瓣轉移修補巨大肛管癌術后會陰缺損，我們于2006年引進該技術應用于TPE術中盆腔與會陰部巨大缺損的重建，取得了較好的療效，該方法一般取單側腹直肌近肋緣下部分的梭形皮膚、皮下組織、腹直肌及其前鞘，向下游離并保留整塊肌肉及其腹壁下血管蒂，將帶蒂皮瓣經恥骨后繞行植入盆腔及會陰部，帶蒂皮瓣與會陰缺損處皮緣縫合，如需重建陰道則將皮瓣前緣與陰道缺損處縫合。我們采用該方法成功修補TPE所致的盆腔及會陰缺損患者14例，均未發現嚴重并發癥的發生。操作時保護腹壁下動脈從而確保患者皮瓣血運，單純切取上部腹直肌及其前鞘，保留后鞘并會降低腹壁疝發生。帶蒂腹直肌皮瓣移入盆腔后如還有較大缺損，亦可將大網膜置入。

五、TPE治療直腸癌患者的預后

2006年Goldberg等［9］對103例行 TPE的患者進行回顧性分析，5年生存率為48%。我們隨訪18例復發直腸癌患者TPE的3年、5年生存率分別為75%和50%，明顯高于國外水平。影響TPE術后患者預后的因素有年齡、術前是否放化療、瘤細胞S-期比例。TPE術后復發，通常發生在10個月后。而同類未行TPE的患者，即使放療后有40% ～70%的患者可進行前切除或腹會陰根治術，但術后局部復發率高達28% ～67%，5年生存率僅10% ～28%。而未行任何治療的患者，中位生存期僅為6～8個月，5年生存率僅0%～5%。所以多數學者認為行TPE可獲得更佳的根治效果，即使未能治愈直腸癌，亦能顯著緩解病情。近幾年，多數學者主張TPE聯合術前放療，在原發和復發直腸癌患者中5年生存率分別為36%和18%。雖然盆腔放療可能引起深靜脈血栓或肺栓塞的形成，損傷擴約肌功能，降低TPE術后愈合能力，但放療在提高腫瘤可切除率及TPE術后5年生存率方面的的意義遠大于其不利影響。

TPE術后的死亡率為15% ～20%，近來降至0%～10%，手術合并癥的發生率為30% ～50%。我們統計的圍手術期死亡率為0%，并發癥率為12．2%。近幾年我們提前采用TPE治療T3期及以上的直腸癌患者在國外已被廣泛接受，但其圍手術期死亡率及并發癥發生率仍分別達3%和47%，其中尿液轉流致輸尿管損傷和尿漏是導致死亡的主要原因。

六、TPE的展望

技術的發展永無止境，疾病治療的禁區總會被突破。在原發及復發直腸癌中，有一些過去認為無法切除的病例，應積極嘗試行全盆腔臟器切除術，雖然創傷大，術后并發癥發生率高，但近幾年隨著手術技術的提高，外科器械的改進，尤其是帶蒂肌肉皮瓣的成功轉移，已使該術式取得了滿意的療效，為我國普外科同行帶來了新的希望。

［1］ Wiig JN，Larsen SG，Giercksky KE．Operative treatment of locally recurrent rectal cancer．Recent Results Cancer Res，2005，165:136-147．

［2］ Brunschwig A．Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma．A one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy．Cancer，1948，1(2):177-183．

［3］ Appleby LH．Proctocystectomy:the management of colostomy with ureteral Transplants．Am J Surg，1950，79(1):57-60．

［4］ Hawighorst-Knapstein S，Sch?nefussrs G，Hoffmann SO，et al．Pelvic exenteration:effects of surgery on quality of life and body image-a prospective longitudinal study．Gynecol Oncol，1997，66(3):495-500．

［5］ Goluboff ET，Chang DT，Olsson CA，et al．Urodynamics and the etiology of post-prostatectomy urinary incontinence:the initial Columbia experience．JUrol，1995，153(3 Pt 2):1034-1037．

［6］ Yamamoto S，Yamanaka N，Maeda T，et al．Ileal neobladder for urinary bladder replacement following total pelvic exenteration for rectal carcinoma．Dig Surg，2001，18(1):67-72．

［7］ Koda K，Tobe T，Takiguchi N，et al．Pelvic exenteration for advanced colorectal cancer with reconstruction of urinary and sphincter functions．Br J Surg，2002，89(10):1286-1289．

［8］ McCraw JB，Massey FM，Shanklin KD，et al．Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps．Plast Reconstr Surg，1976，58(2):176-183．

［9］ Goldberg GL，Sukumvanich P，Einstein MH，et al．Total pelvic exenteration:the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience(1987 to 2003)．Gynecol Oncol，2006，101(2):261-268．

羅成華．重視直腸癌患者的全盆腔臟器切除與盆底缺損重建［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(3):102-105．