行政執(zhí)法和刑事司法銜接機制在打擊醫(yī)保欺詐犯罪中的運用——基于上海市的實踐探索與思考

呂大偉 李建梅 楊 偉

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200125；2上海市普陀區(qū)醫(yī)療保險辦公室 上海 200333）

我國醫(yī)療保險制度實施后，各類醫(yī)保欺詐行為隨之出現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金安全運行，社會危害極大，醫(yī)保部門監(jiān)管工作責(zé)任重大。上海市醫(yī)保監(jiān)管體系經(jīng)過十幾年的建設(shè)取得顯著成效：建起全國第一支專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊伍；在全國率先以政府規(guī)章形式出臺《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)管辦法》；構(gòu)建起先進的醫(yī)保信息化交易系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫分析系統(tǒng)；形成網(wǎng)上實時監(jiān)控、門診異常就診和費用情況審核等全方位監(jiān)管模式；建立了真正發(fā)揮作用的多部門聯(lián)合執(zhí)法機制。

自2011 年開始，為進一步加強對醫(yī)保欺詐違規(guī)違法行為的綜合打擊力度，“防范和打擊醫(yī)保欺詐違法活動”連續(xù)三年被列為上海市平安建設(shè)實事項目。在市綜治委、人社局（醫(yī)保辦）、公檢法等相關(guān)部門通力合作下，經(jīng)過集中整治，取得階段性成效。但在打擊醫(yī)保欺詐違法活動中，存在著醫(yī)保欺詐違法案件實際發(fā)生多、查處少，行政處理多、移送司法機關(guān)少等問題。醫(yī)保行政執(zhí)法機關(guān)與刑事司法機關(guān)沒有形成打擊醫(yī)保欺詐犯罪的合力，如何建立起醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法的有效銜接機制（以下簡稱行刑銜接機制）變得十分迫切。為此，上海市醫(yī)保監(jiān)督部門積極探索，在打擊醫(yī)保欺詐犯罪中嘗試建立了醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機制。

1 典型案例介紹

1.1 偷盜醫(yī)保卡騙保案

2011 年5 月至8 月，市醫(yī)保監(jiān)督所網(wǎng)上監(jiān)控人員陸續(xù)監(jiān)控到近30余張醫(yī)保卡就醫(yī)數(shù)據(jù)異常，存在被盜用嫌疑。通過調(diào)取該批醫(yī)保卡在各醫(yī)院被使用時的監(jiān)控錄像，并聯(lián)系部分參保人后，初步認定以上醫(yī)保卡均為一常穿白條紋上衣的男子（白條紋男）所冒用，其利用偷盜醫(yī)保卡在全市近30 家定點醫(yī)藥機構(gòu)肆意配藥，涉案金額近10 萬元。此案是本市發(fā)生的首例偷盜醫(yī)保卡案，被列為當(dāng)年上海市“防范騙保”實事項目重點案件。

2011 年10 月21 日9 時 許，某區(qū)醫(yī)保辦接到舉報稱，一老人的醫(yī)保卡在區(qū)中心醫(yī)院被一名中年男子搶走。在現(xiàn)場了解情況后，醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員高度懷疑搶卡人就是“白條紋男”，隨即聯(lián)合公安部門前往“白條紋男”可能出現(xiàn)的醫(yī)院進行布控。11 時許，將搶醫(yī)保卡的犯罪嫌疑人抓獲。經(jīng)辨認，此人就是重點案件所鎖定的犯罪嫌疑人“白條紋男”董某。

2012 年8 月，上海市某區(qū)法院判處董某犯詐騙罪，有期徒刑二年。

1.2 收購販賣醫(yī)保藥品騙保案

2013 年初，某區(qū)醫(yī)保辦接到群眾舉報稱，有一販藥人員長期在該區(qū)固定地點非法收買參保人在醫(yī)院所配的醫(yī)保藥品。在前期搜集相關(guān)證據(jù)初步認定其違法事實后，醫(yī)保管理部門、綜治委牽頭先后數(shù)次召開“防范和打擊醫(yī)保欺詐”重點案件案情分析會，由市人社局定點醫(yī)藥監(jiān)管處、市醫(yī)保監(jiān)督所和區(qū)食藥監(jiān)局、檢察院、法院、公安分局等相關(guān)部門共同參與，對此案的偵破工作進行商討。最終確定區(qū)醫(yī)保辦通過醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機制，將此案正式移交給區(qū)公安部門，并制定了由區(qū)公安部門負責(zé)追蹤抓捕,市區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門及區(qū)食藥監(jiān)局負責(zé)對販賣醫(yī)保藥品違法事實進行認定,區(qū)檢察院負責(zé)全程監(jiān)督、協(xié)調(diào)，其他相關(guān)部門積極配合的工作方案。

按照既定方案，通過近一個月的偵查追蹤，公安部門基本掌握了販藥人員的收藥地點、活動規(guī)律、銷贓及窩藏地點。在抓捕行動中，醫(yī)保、公安、食藥監(jiān)等多部門聯(lián)合行動，現(xiàn)場抓獲販藥人員和賣藥參保人員各一名，繳獲3 大包藥販?zhǔn)召I的醫(yī)保藥品；隨后，在藥販家中又起獲大量未來得及轉(zhuǎn)手的醫(yī)保藥品，涉案藥品80 余種2100 余盒，涉案金額12 萬余元。

目前，此案正在公訴階段。

2 引入醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機制的必要性

應(yīng)該說，2011 年的“偷盜醫(yī)保卡騙保”案無論是案源性質(zhì)、違法證據(jù)的充實程度以及市區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門投入的精力等，都遠遠大于2013 年“販賣醫(yī)保藥品騙保”案，但案件偵破的付出及抓捕過程的曲折也遠遠超過“販賣醫(yī)保藥品騙保”案。甚至出現(xiàn)了因公安部門未及時參與圍捕導(dǎo)致犯罪分子在某醫(yī)院逃脫，以及市醫(yī)保監(jiān)督所負責(zé)人到派出所報案而不被受理的情況，乃至最后將董某抓獲都存在一定的偶然性。董某長期逍遙法外，變本加厲、由盜到搶，給更多的參保人及醫(yī)保基金帶來巨大損失。

2011 年，平安建設(shè)實事項目啟動時，醫(yī)保監(jiān)督部門對“防范和打擊騙保”中如何搞好行政執(zhí)法與刑事司法的銜接還是全新的工作。現(xiàn)在看來，當(dāng)時處理“偷盜醫(yī)保卡騙保”案之類的案件，無論是案件調(diào)查取證還是報案抓捕過程，都存在不足之處，醫(yī)保監(jiān)督部門未嚴(yán)格按照法律賦予的權(quán)限范圍進行執(zhí)法，缺乏與公檢法部門的溝通和交流，未形成醫(yī)保欺詐涉刑案件的移送機制，給案件破獲帶來諸多不便。因此，三年來，醫(yī)保監(jiān)督部門堅持依法行政，加強法制建設(shè)，注重形成長效機制，借鑒衛(wèi)生、食藥監(jiān)等行政執(zhí)法機關(guān)涉刑案件的辦案經(jīng)驗，在實踐中建立并完善了醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機制，對順利破獲醫(yī)保欺詐涉刑案件起到至關(guān)重要的作用。

所謂“行刑銜接”，又叫“兩法銜接”，是“行政執(zhí)法和刑事司法相銜接”的簡稱，指的是檢察機關(guān)會同行政執(zhí)法機關(guān)、公安機關(guān)、行政監(jiān)察機關(guān)實行的旨在防止以罰代刑、有罪不究、降格處理現(xiàn)象的發(fā)生，及時將行政執(zhí)法中查辦的涉嫌犯罪的案件移送司法機關(guān)處理的工作機制。醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法是兩種平行的國家職能，其功能的差異性決定了彼此的不可替代性，但兩種職能在特定情形下會發(fā)生交叉，即在醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪時，會涉及醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與公安刑事司法的銜接問題，因此，需要緊緊依靠合理的行刑銜接機制，使涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪案件能依法、及時、順利進入訴訟程序，實現(xiàn)對涉刑醫(yī)保欺詐犯罪的打擊和懲處，以維護醫(yī)保基金安全。

今年迄今為止，在行刑銜接制度框架下，全市各級醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法部門在檢察院備案并向公安部門移送涉刑案件近10 件，破獲案件8 起，醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機制成效良好。

3 醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的主要做法

3.1 規(guī)范行政執(zhí)法，做好行刑銜接前置工作

加強醫(yī)保行刑銜接有關(guān)法律、法規(guī)、司法解釋的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)法行為，提高執(zhí)法能力。同時，提高對醫(yī)保欺詐涉刑案件移送工作的認識，明確案件移送的具體標(biāo)準(zhǔn)，重點做好行刑銜接的前置工作：醫(yī)保監(jiān)督部門在接到醫(yī)保欺詐線索后，首先對線索反映的違法事實進行核實，并按照醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的相關(guān)程序?qū)嵤┬姓?zhí)法。在核實和執(zhí)法過程中如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保欺詐涉嫌犯罪之可能的，一方面，做好相關(guān)違法嫌疑人、參保人員或醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查取證工作，筆錄中重點甄別違法事實的性質(zhì)和違法騙取醫(yī)保基金的金額數(shù)量等涉及刑法量刑標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵點；另一方面，利用醫(yī)保監(jiān)督部門的自身優(yōu)勢，搜集違法事實涉及的醫(yī)保交易數(shù)據(jù)以及醫(yī)療機構(gòu)的視頻監(jiān)控錄像等，對違法證據(jù)進行主動補充。在搜集證據(jù)的同時，加強與公檢法部門的交流與溝通，及時進行案情進展通報，并請相關(guān)部門做好醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法取證的指導(dǎo)工作。一旦公檢法部門認為案情進展及相關(guān)證據(jù)搜集已符合行刑銜接案件移送標(biāo)準(zhǔn)，及時做好案件移送工作，并積極配合公安部門開展隨后的涉刑偵破工作。

3.2 建立聯(lián)席會議機制，暢通行刑銜接渠道

人社局（醫(yī)保辦）、綜治委、檢察院、法院與公安局等相關(guān)部門要建立多部門聯(lián)席會議機制，加強溝通與協(xié)調(diào)，針對行刑銜接工作面臨的新案情、新問題等不定期召開專題工作會議。會議內(nèi)容包括:辦案情況通報、工作經(jīng)驗交流；司法與執(zhí)法中遇到問題的研討；制定和完善相關(guān)工作機制，協(xié)調(diào)部門間的其他工作任務(wù)等。

3.3 建立分工合作機制，明確行刑銜接程序

人社局（醫(yī)保辦）、公安局等相關(guān)部門本著各司其職、通力合作的原則，共享醫(yī)保欺詐違法犯罪活動的線索，按照各自工作程序進行案前調(diào)查。同時，檢察院積極了解類似案件的辦理情況，就案件定性和證據(jù)采集提出建議，對案件定性、取證方向、取證重點等進行引導(dǎo)，充分保證辦案效果。在聯(lián)合執(zhí)法中，醫(yī)保、公安優(yōu)勢互補，醫(yī)保監(jiān)督部門依靠公安機關(guān)強有力的偵查手段，有效獲取相關(guān)證據(jù)；同時，充分發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員專業(yè)優(yōu)勢，為公安偵查工作提供支持。

3.4 建立條塊結(jié)合機制，提高行刑銜接效率

在案件查辦過程中，人社局（醫(yī)保辦）、綜治委注重充分發(fā)揮街道（鎮(zhèn)）綜合治理力量，形成條塊結(jié)合、多部門協(xié)作、上下聯(lián)動、齊抓共管、綜合治理的工作格局，調(diào)動街道（鎮(zhèn)）及基層單位的積極性，提高行刑銜接效率。

4 完善醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機制的著力點

4.1 完善行刑銜接制度規(guī)范，使案件辦理過程有法可依

進一步制定和完善行刑銜接的法律法規(guī)，為醫(yī)保欺詐案件查處過程中的“行刑銜接”提供法律保障。人民法院等部門應(yīng)當(dāng)對社保（醫(yī)保）基金欺詐罪行的構(gòu)成要件予以進一步解釋，明確起刑標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)保欺詐案件相關(guān)司法解釋或指導(dǎo)意見。在司法解釋或指導(dǎo)意見未出臺前，建議依據(jù)《關(guān)于建立行政執(zhí)法與刑事司法相銜接工作機制的辦法》等相關(guān)規(guī)定，市人社局、公檢法等部門根據(jù)工作實際充分研究后，以會議紀(jì)要或者會簽的形式制定規(guī)范性文件，對醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的具體分工、程序、監(jiān)督等內(nèi)容進行詳細規(guī)范。

建立統(tǒng)一、明確的醫(yī)保欺詐案件移送標(biāo)準(zhǔn)。司法機關(guān)和醫(yī)保監(jiān)督部門應(yīng)對行政管轄范圍內(nèi)可能涉及犯罪類型的構(gòu)成要件和立案標(biāo)準(zhǔn)進行深入研究，建立相應(yīng)的評審機制。對于是否應(yīng)當(dāng)移送立案把握不準(zhǔn)的違法案件，應(yīng)在實踐中逐步形成統(tǒng)一平衡的具體標(biāo)準(zhǔn)，對同類的案件情形遵循統(tǒng)一的移送條件。同時，正確認識和理解涉嫌犯罪案件移送證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求的差異。實踐中，對涉嫌犯罪的案件可分為線索移送和案件移送兩種，兩者區(qū)別對待：行政機關(guān)作為案件移送時，所附證據(jù)應(yīng)當(dāng)較為充分，使公安機關(guān)能夠作出是否立案的準(zhǔn)確判斷；作為線索移送的，公安機關(guān)有較多時間進行立案審查，因此證據(jù)要求可以相對較低。

4.2 提升醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的司法性

由于業(yè)務(wù)分工不同和法律學(xué)養(yǎng)的差異，部分醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員對刑事法律、刑事訴訟程序的熟悉程度相對薄弱，對承辦的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)保欺詐案件的定性容易產(chǎn)生模糊認識。因此，必須提高醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員的相關(guān)法律知識水平和業(yè)務(wù)技能。

盡管醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法是兩個不同的執(zhí)法體系，但行政本身并不排除司法因素，行政訴訟與刑事訴訟職能與證明標(biāo)準(zhǔn)的相似性，應(yīng)當(dāng)借鑒行政司法審查原理開展刑事訴訟活動，對醫(yī)保欺詐涉嫌犯罪的行政案件進行刑事訴訟，應(yīng)借鑒行政訴訟的程序規(guī)則和證據(jù)規(guī)則。這樣就可以避免醫(yī)保欺詐行政執(zhí)法案件移交刑事司法時證據(jù)方面的爭議，提高刑事案件的移訴率。

4.3 完善信息共享機制和聯(lián)席會議機制

信息銜接是行刑銜接的基礎(chǔ)和前提，信息不暢是造成行政機關(guān)不能及時移送刑事案件及檢察機關(guān)監(jiān)督不力的主要原因之一。建議由市人社局（醫(yī)保辦）牽頭，與檢察、公安機關(guān)商討將醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法納入網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺的范疇，在保密的前提下，實現(xiàn)執(zhí)法動態(tài)、案件查詢、案件移送、信息反饋、監(jiān)督管理、訴訟進展、法律法規(guī)等內(nèi)容共享。通過信息共享平臺，醫(yī)保監(jiān)督部門可以掌握其他行政執(zhí)法機關(guān)處理涉及醫(yī)保欺詐犯罪案件的信息，擴大醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的適用范圍。

進一步完善聯(lián)席會議機制。采用簽訂協(xié)議等形式，對醫(yī)保欺詐案件刑事立案標(biāo)準(zhǔn)中尚存的分歧達成共識，制定犯罪案件移送標(biāo)準(zhǔn)，避免因醫(yī)保監(jiān)督部門和刑事司法機關(guān)的認識不同影響刑事司法，導(dǎo)致醫(yī)保欺詐行為人逃脫法律制裁；就醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的具體程序和內(nèi)容作出更加明確的規(guī)定，使醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員和刑事司法人員在辦理案件時有據(jù)可循；醫(yī)保監(jiān)督部門和刑事司法機關(guān)定期進行信息通報，使刑事司法機關(guān)及早掌握醫(yī)保監(jiān)督部門需要移送案件的相關(guān)信息，提高行刑銜接的效率；對醫(yī)保欺詐行刑銜接中出現(xiàn)的問題或重大、疑難、復(fù)雜案件，及時商討，提出解決辦法或達成一致意見。

4.4 廣泛宣傳，接受監(jiān)督，營造誠信守法氛圍

整合醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法內(nèi)部資源，加大與衛(wèi)生、食藥監(jiān)等部門聯(lián)合執(zhí)法力度，形成全社會齊抓共管的工作局面。一是要建立條塊結(jié)合、多部門協(xié)作機制，實現(xiàn)相關(guān)職能部門力量整合統(tǒng)管、管理信息互通共享、行政執(zhí)法協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成上下聯(lián)動、問題聯(lián)處、執(zhí)法聯(lián)動的格局。二是通過執(zhí)法信息適度公開化，主動接受人大執(zhí)法監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督、新聞媒體輿論監(jiān)督和廣大人民群眾的社會監(jiān)督。廣泛吸取各方監(jiān)督意見，及時糾正醫(yī)保欺詐案件行刑銜接中存在的問題，構(gòu)筑執(zhí)法合力，推動醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法領(lǐng)域行刑銜接長效機制的建立。

[1]上海市人民檢察院.關(guān)于建立行政執(zhí)法與刑事司法相銜接工作機制的辦法(滬檢發(fā)[2004]192號)[Z].2004.

[2]張桂敏,錢紅,劉洪杰.關(guān)于兩法銜接機制在藥品監(jiān)管實踐中的運用及思考[J].首都醫(yī)藥,2012(9):60.

[3]段志永,劉建軍.藥監(jiān)執(zhí)法與刑事司法銜接工作現(xiàn)狀分析及對策[J].首都醫(yī)藥,2012(23):51-53.

[4]楊彬,邵蓉.我國假藥案件查處過程中“行刑銜接”問題探討[J].中國藥事,2012,26(10):1057-1060.

[5]潘惠敏.廣東涉稅行政執(zhí)法與刑事司法銜接的實證研究[J].政法學(xué)刊,2010,27(1):35-39.