玻璃體腔注射曲安奈德術后角膜內皮細胞變化的初步觀察

姚曼 鄭燕林 高明敏 彭曉麗 趙辰

黃斑囊樣水腫 (cystoid macular edema,CME)是視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)、糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑性導致的多種黃斑疾病或者影響到黃斑的疾病的嚴重并發癥,是引起視力下降的重要原因[1-3]。CME的治療主要根據病因不同采取不同的治療方案。近年來,玻璃體內注射長效糖皮質激素激素曲安奈德對多種病因所致CME的治療取得較好效果。但玻璃體腔注射屬于內眼手術范疇,其對角膜內皮細胞的影響程度尚不清楚。現對我院2012年05月～12月我院行玻璃體腔注射曲安奈德后角膜內皮細胞變化進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 病例來源

收集我院玻璃體腔注射曲安奈德患者11例,依據所患疾病不同進行分組,即視網膜靜脈阻塞組6例和糖尿病性視網膜病變組5例。其中男性5例,女性6例,年齡 48～68歲,平均58歲。入選標準:① 無青光眼病史及家族史 ② 眼壓≤20mmHg ③ 無其他手術禁忌癥。

1.2 手術方法

所有病人術前3天行左氧氟沙星眼液點眼,術前常規結膜囊沖洗。常規消毒、鋪巾,2%利多卡因2ML球后麻醉;開瞼器開瞼,5%聚維酮碘沖洗結膜囊;自7點鐘位睫狀體平坦部進針,玻璃體腔注入曲安奈德0.1ml/4mg;檢查光感存在;結膜下注射去甲萬古霉素20mg;結膜囊涂阿托品眼膏涂眼,術畢。術后予左氧氟沙星眼液繼續滴眼2周。

1.3 檢查儀器及方法

采用非接觸型角膜內皮細胞計數儀,于術前、術后1d、術后3d行角膜內皮細胞檢查。

1.4 統計學處理

數據使用計算機統計學軟件SPSS 13.0進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 角膜內皮細胞密度變化

表1 術后1d、術后3d角膜內皮細胞密度變化

表1為玻璃體腔注射曲安奈德術前術后角膜內皮細胞密度變化。RVO組,術后1d角膜內皮細胞數均較術前增加者6例,術后3d角膜內皮細胞數較術前增加者5例。DR組,術后1d角膜內皮細胞數均較術前增加者2例,術后3d角膜內皮細胞數均較術前增加者1例。

表2 兩組平均角膜內皮細胞計數(x±s,cells/mm2)

注:*與術前比較，P<0.05

表2為玻璃體腔注射曲安奈德術前及術后不同時間兩組平均角膜內皮細胞計數。RVO組,玻璃體腔注射曲安奈德術后1d、術后3d平均角膜內皮細胞數均較術前增加,術后1d較術后3d明顯(P<0.05),差異有統計學意義。DR組,玻璃體腔注射曲安奈德術后1d、術后3d平均角膜內皮細胞數均較前減少,術后1d較術后3d明顯。在術后1d、術后3d RVO組患者角膜內皮細胞增加均明顯高于DR組(P<0.05),差異有統計學意義。

2.2 術前及術后不同時間角膜內皮六邊形細胞變化

表3 術前及術后不同時間兩組六邊形細胞所占比例變化(x±s,rate/%)

注:*P<0.05

表3為玻璃體腔注射曲安奈德術前及術后不同時間兩組角膜內皮細胞中六邊形細胞所占比例的變化。RVO組和DR組術后不同時間點角膜內皮六邊形細胞比例明顯降低,均低于術前,差異均有統計學意義(均為P<0.05),但術后各時間點間比較,差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

3 討論

角膜內皮細胞層為500000個六角形扁平細胞組成,具有角膜-房水屏障功能。角膜內皮細胞屬于終末細胞,受傷后不能再生,主要由健康細胞以擴展移行方式加以修復 。體內外研究證明,正常角膜內皮細胞大小、形態、密度的改變是一個自然凋亡的過程,速度緩慢[6]。正常的角膜內皮細胞構型主要是六邊形細胞結構排列的結果,根據力學的結構原理,此種構型穩定、受力均勻。玻璃體腔注射后,角膜內皮受到一定程度的損傷,只能通過鄰近細胞的擴張、移行進行填補,在擴張狀態中,細胞表現為非六邊形或不規則六邊形狀態,必然發生角膜內皮細胞大小、形態、密度的改變。趙林等[7]研究表明,糖尿病患者本身抵抗外界侵襲的能力比正常人低,手術及情緒等因素可造成患者應激性血糖升高,加之術后血糖控制不穩定,自身功能紊亂等都可造成術后修復及創傷愈合能力低于正常人。角膜內皮細胞損失后不能再生,當角膜內皮細胞數量降低至500/mm2左右時[8],超過臨界代償能力將導致角膜失代償,發生大泡性角膜病,嚴重影響患者視力。

本次觀察中,玻璃體腔注射曲安奈德后,兩組六邊形比例均有所下降,說明玻璃體腔注射后,角膜內皮細胞的功能和結構受到了一定程度的影響,需通過鄰近細胞的擴張、移行進行填補,在擴張狀態中,細胞即表現為非六邊形或不規則六邊形狀態,所以六邊形比例均有所下降。DR組平均角膜內皮細胞密度減少,表明DR患者實行糖皮質激素玻璃體腔注射后,血糖的波動使得前房的內環境平衡遭到破壞,對其角膜內皮損傷較為嚴重,故臨床實行玻璃體腔注藥術時,需對糖尿病患者進行全面評估,充分了解適應癥后再予以手術治療。RVO組平均角膜內皮細胞密度有所增加,提示曲安奈德注射液可能會短期提高角膜內皮細胞密度。曲安奈德注射液(TA)是一種強效、長效腎上腺皮質激素類藥物,可減輕滲出和水腫、降低毛細血管的通透性,抑制炎癥細胞(淋巴細胞、粒細胞、巨噬細胞等)向炎癥部位移動,阻止炎癥介質如激肽類、組織胺、慢反應物質等發生反應,抑制吞噬細胞的功能,穩定溶酶體膜,阻止補體參與反應,抑制毛細血管和纖維母細胞的增生,延緩肉芽組織生成,防止粘連及瘢痕形成。玻璃體腔注射TA后,前房內TA對角膜內皮細胞密度的影響程度尚不清楚,因本次觀察例數較少,故有待進一步研究。

[1] Klein R,Klein BEK,Moss SE.The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinapathy IV:diabetic Macular edema [J].Arch ophthamol,1984,91:1464-1474.

[2] 張慧蓉,夏英杰.視網膜靜脈阻塞患者視力預后相關因素分析[J].中華眼科雜志,2002,38(2):98-102.

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[6] 鐘興武.細胞凋亡與角膜[J].國外醫學眼科學分冊,1997,21(6):335-339.

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[8] 吳崢崢,瞿佳,樊映川.白內障超聲乳化術對角膜內皮細胞的影響[J].國際眼科縱覽,2006,14(4):262-265.