經皮穿刺氣管切開術與傳統氣管切開術臨床應用的對比研究

沈景秋 石麗芳

由于目前急重癥醫學的迅速發展,尤其是呼吸機的廣泛使用,使得氣管切開手術不僅僅是解決急性喉梗阻的重要治療手段,更多的時候是為臨床各科室急危重患者提供一個穩定而且長效的人工呼吸通道,以維系患者生命,支持后續醫療措施。我們對經皮擴張氣管切開術(PDT)以及傳統氣管切開術(OT)兩種手術方式在建立人工氣道上的臨床應用進行了研究,以術中出血,低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫發生率為主要觀察指標,以探討兩種手術方式在建立人工氣道有效性、安全性上的差別以及意義,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年10月～2012年2月筆者所在醫院耳鼻喉科、燒傷、神經外科、ICU、80例需氣管切開患者,包括急性喉梗阻6例,氣道、食道燒灼傷5例,有機磷中毒15例,腦外傷、腦血管意外25例,重癥肺炎、急性呼吸窘迫癥25例,慢性阻塞性肺病4例分為PDT、OT兩組各40例。80例患者中男49例,女31例,年齡19～76歲,中位年齡53.2歲。PDT組23例未行氣管插管,17例已行氣管插管,OT組18例未行氣管插管,22例已行氣管插管;兩組分組之病種為隨機選取。

1.2 手術操作

PDT組:采用PORTEX經皮氣管切開導管套組。患者取平仰臥位,無頸部疾患禁忌者墊高肩部,有須印疾患如何處理仰頸,頭頸部位保持中線位。定位于頸前部第2、3氣管環正中線體表投影位置,頸前皮膚消毒鋪巾。予以2% 利多卡因局麻,在定位處作一約1.5 cm的皮膚橫切口。用包內的針筒吸取2 ml利多卡因,接上穿刺套針,在切口正中向胸骨切跡方向平冠狀面約45°進針,進針過程持續保持負壓,見大量氣泡溢出后,固定針套,拔出針芯,沿針套置入導絲,用擴張子沿導絲旋入擴張至氣管內,再用擴張鉗沿導絲進一步橫向擴張切口和氣管前壁創口,沿導絲置入氣管導管,拔出套管管芯及導絲[1]。對于有氣管插管之患者,在穿刺前把氣管插管退到穿刺點以上并重新固定。OT組:按常規氣管切開手術步驟進行,過程不詳述。

1.3 觀察指標

切口內出血>50ml為術中出血。其中血氧飽和度低于90% 視為低氧血癥,血氧低于80%、肺部濕啰音突然增多、氣道吸出超過20 ml的血性物視為急性窒息。氣胸、縱隔氣腫以體檢、放射檢查為標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5軟件包對所得數據進行統計學處理,計數資料組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

在有氣管插管狀態下,PDT組出現術中出血2例、低氧血癥、窒息2例,氣胸、縱隔氣腫等并發癥發生0例,OT組術中出血1例、低氧血癥、窒息1例,氣胸、縱隔氣腫等并發癥發生0例。在無氣管插管狀態下,PDT組術中出血1例、低氧血癥、窒息3例,氣胸、縱隔氣腫等并發癥共發生1例;OT組術中出血2例、低氧血癥、窒息9例,氣胸、縱隔氣腫等并發癥共發生0例。

表1 有氣管插管

表2 無氣管插管

從表1看,在有氣管插管狀態下,PDT組出現術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發癥共發生4例,OT組術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發癥亦發生3例,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。從表2看,在無氣管插管狀態下,PDT組術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發癥共發生5例;OT組術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發癥共發生11例,兩組對比差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1目前普遍認為經皮穿刺氣管切開術(PDT)在建立人工氣道的臨床應用上在手術時間,出血量,切口長度,愈合狀態,切口感染率等手術微創性指標上較傳統氣管切開術有明顯優勢[2]。但就安全、有效地建立人工氣道而言,術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等發生率對手術成敗、患者安危有更直接的影響;而且,大量患者在手術前就已經接受氣管插管,因此,本組實驗分別在有無氣管插管狀態以術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫發生率為指標,對比兩種術式在建立人工氣道的安全性和有效性。

3.2無論是哪種術式,氣管本身狀態(有無軟化,完整與否,有無瘢痕粘連……等)以及周圍組織的局部解剖關系,尤其是與甲狀腺峽部、胸膜頂的相互關系是不得不予以考慮的安全因素:甲狀腺峽部在不同人、不同年齡段的充盈程度是不同的,胸膜頂相對于氣管的位置也因人、因年齡、以及患者肺部疾患的有無而又很大差異。同時由于在具體手術過程中,患者的體位對這些

組織相對于氣管切口的相對位置的影響也很大。故在OT手術中,良好的手術視野,對上述組織的妥善處理,讓手術更加安全可靠。為何直目性的操作研究顯示更安全？

3.3在本組實驗中,在有氣管插管的狀態下,患者的手術的耐受性、氣道通暢的保障無疑是優于無氣管插管的患者的,所以在有氣管插管的前提下,PDT在手術時間上的優勢遠不如手術時機上的把握更有臨床意義,從表1中可看到OT組出現術中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥的總例數甚至低于PDT組,顯示有氣管插管狀態下進行經皮擴張氣管切開術相對于傳統氣管切開術在安全、有效建立人工氣道過程中無明顯優勢。且在緊急情況下,傳統氣管切開術還可立刻改為快速氣管切開術;而經皮穿刺氣管切開術(PDT)一旦出現上述并發癥往往最終還是要作外科切開進一步處理。同時經皮穿刺氣管切開術(PDT)術式的適應癥上比傳統氣管切開術要窄,15歲以下、氣管軟化,既往有氣管切開手術史,頸前壁外傷都是手術相對的禁忌[3]。故而我們傾向于在有氣管插管的前提下,選擇傳統氣管切開術。

3.4但PDT術式在手術時間上、微創上的優勢在無氣管插管的前提下是很有臨床意義的,許多患者在不宜于氣管插管的情況下,比如呼吸道燒灼傷,食道腐蝕傷,巨大喉新生物,頸椎外傷……等情況下,或者患者原發病情極度不穩定、手術耐受性差的情況下,較短的手術時間、較小的手術刺激的PDT手術對及時建立有效的人工氣道,從而提高搶救有效率是具有積極意義的。本組實驗,也顯示在無氣管插管狀態下經皮擴張氣管切開術相對于傳統氣管切開術在安全、有效建立人工氣道過程中有明顯優勢。

[1] 王正敏,陸書昌. 現代耳鼻喉科學[M].人民軍醫出版社,2001:1017.

[2] 龐宇峰,龔靜蓉.經皮穿刺氣管切開術與常規氣管切開術臨床應用的對比研究[M].中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(6):1743-1744.

[3] 王守森,王加密.氣管切開術的意外的臨床反思[J].中國急救醫學,2002,22(1):47-48.