麻醉學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段存在的問題及對策

[摘 要]臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)具備豐富的本專業(yè)及相關(guān)學(xué)科專業(yè)知識，熟練掌握各項臨床操作，并具備快速反應(yīng)和臨床判斷能力。醫(yī)學(xué)生要想將來成為一名合格的臨床麻醉醫(yī)師，動手和操作能力以及臨床判斷能力的培養(yǎng)非常重要。臨床實習(xí)階段是書本知識聯(lián)系實踐操作的重要階段。現(xiàn)就麻醉學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段存在的問題進行分析并探討相關(guān)的解決方法。

[關(guān)鍵詞]麻醉學(xué)專業(yè) 醫(yī)學(xué)生 實習(xí) 問題 對策

[中圖分類號] G642.44 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）03-0078-02

臨床實習(xí)是基礎(chǔ)理論知識聯(lián)系臨床實踐的重要一環(huán)，是對學(xué)生進行臨床能力綜合訓(xùn)練的重要階段。麻醉專業(yè)涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床多學(xué)科，有很強的專業(yè)特點。臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)具備豐富的本專業(yè)及相關(guān)學(xué)科專業(yè)知識，熟練掌握各項臨床操作，并具備快速反應(yīng)和臨床應(yīng)變能力。醫(yī)學(xué)生要想將來成為一名合格的臨床麻醉醫(yī)師，動手和操作能力以及臨床判斷能力的培養(yǎng)非常重要。筆者根據(jù)實習(xí)階段學(xué)生存在的問題，探討解決的方法。

一、實習(xí)階段學(xué)生存在的問題

（一）對麻醉前訪視患者缺乏主動性和積極性，對其重要性認識不足

臨床麻醉醫(yī)師的工作常規(guī)是手術(shù)前一天到病區(qū)訪視患者、查看病歷并進行必要的體格檢查、了解病人的基本狀況，全面評估患者病情，根據(jù)手術(shù)要求及病人意愿等制定麻醉計劃，選擇正確麻醉方法。麻醉前訪視患者是麻醉工作的第一步，是確保病人安全及手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。但多數(shù)實習(xí)生存在訪視病人不認真、不全面、敷衍了事的現(xiàn)象，究其原因主要是對麻醉前訪視患者的重要性缺乏認識、工作態(tài)度不端正、臨床相應(yīng)的知識不足。

（二）麻醉前準(zhǔn)備工作不完善

準(zhǔn)備工作不完善主要有麻醉藥品、麻醉器械、搶救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備不充分，尤其是麻醉前沒有準(zhǔn)備麻醉機或麻醉機沒有處于完好狀態(tài)，出現(xiàn)問題時，手忙腳亂，不知所措。

（三）臨床邏輯思維能力差

臨床實習(xí)中許多醫(yī)學(xué)生的確存在臨床邏輯思維能力差、混亂無序的現(xiàn)象。例如匯報病例和麻醉計劃時無法形成清晰的思路，不是從患者的現(xiàn)病史、一般情況、既往疾病史、合并性疾病、陽性物理檢查發(fā)現(xiàn)、擬施手術(shù)、擬選擇的麻醉方法、麻醉及術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)采取的對策等進行病情匯報，而是一會講癥狀體征，一會說年齡性別，一會說到要做的手術(shù)，中間又穿插講述所有的檢查資料，始終觸及不到要害問題。當(dāng)老師問病人目前存在的主要問題是什么，什么樣的麻醉方式是最佳選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)哪些意外情況，如何預(yù)防及應(yīng)對時，學(xué)生往往找不到答案的核心。

（四）親自動手操作的機會減少

目前由于醫(yī)療市場機制不健全，受新型復(fù)雜緊張的醫(yī)患關(guān)系的影響，患者不信任醫(yī)院和醫(yī)生，病人及親屬過分強調(diào)人權(quán)、隱私權(quán)和知情權(quán)，更不愿接受實習(xí)生的臨床操作。為了減少醫(yī)療糾紛，有的醫(yī)院甚至禁止實習(xí)生動手操作。再加之大中醫(yī)院麻醉科的裝備越來越先進，麻醉機監(jiān)護儀等基本配置已經(jīng)達到發(fā)達國家水平，而且受錯誤觀念的影響，全身麻醉成了主要的或唯一的方法，傳統(tǒng)的頸叢、臂叢、骶管神經(jīng)阻滯麻醉及硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉等大為減少，使實習(xí)生失去許多動手機會。

（五）重操作、輕管理的現(xiàn)象普遍存在

臨床有些操作是不能由學(xué)生完成的，有些學(xué)生因為沒有親自操作，而就不認真管理病人。有些學(xué)生對各種操作很感興趣，卻忽視麻醉管理的重要性。

（六）被動性接受，主動性欠缺

麻醉學(xué)是一門集實踐性、操作性、理論性于一體的學(xué)科。麻醉醫(yī)師既要掌握基本理論、基本知識又要有熟練的基本操作技能，并具備對術(shù)中變化多端的病情綜合分析、快速判斷的能力。要想成為一名合格的麻醉醫(yī)師，實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生須養(yǎng)成理論聯(lián)系實際和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S能力，因為主觀能動性、積極參與的意識是非常重要的。目前我國高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方法大都是傳統(tǒng)的灌輸式填鴨教學(xué)法，學(xué)生被動聽課，參與意識不強，缺乏感性認識。進入實踐階段后，學(xué)生的思維模式總易停留在被動接受模式，總是機械執(zhí)行老師的指令，很少問為什么。

二、解決的方法

（一）書寫麻醉計劃，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好工作習(xí)慣

加強醫(yī)學(xué)生對術(shù)前訪視、麻醉前完善準(zhǔn)備重要性的認識，帶教老師每次親自帶學(xué)生術(shù)前訪視病人，示范給學(xué)生如何詢問病史，如何查體，如何收集病人化驗及物理檢查資料，如何根據(jù)病人病情和手術(shù)要求選擇麻醉方法。每天早教班讓實習(xí)學(xué)生做病例報告人，使其有壓力感和責(zé)任感，指導(dǎo)教師加以補充和指導(dǎo)，及時指出其不足和缺陷并監(jiān)督其持續(xù)改進。麻醉計劃是麻醉醫(yī)師為手術(shù)病人制定的詳細麻醉方案，其主要內(nèi)容包括手術(shù)麻醉風(fēng)險的分級評估、選擇麻醉前用藥、有無麻醉禁忌癥、擬選擇的麻醉方法、需準(zhǔn)備的麻醉藥物、擬監(jiān)測的項目、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的對策等。[1]麻醉計劃的書寫是麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。麻醉專業(yè)實習(xí)生也應(yīng)從書寫麻醉計劃書入手，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

（二）加強責(zé)任心教育，提高麻醉風(fēng)險性認識

麻醉操作及管理關(guān)系到病人的生命安全和手術(shù)成敗。實習(xí)醫(yī)學(xué)生從進入臨床的第一天起就應(yīng)樹立麻醉無大小，臨床上只有小手術(shù)而無小麻醉的觀念。再小的手術(shù)、再簡單的麻醉操作及管理，如果不認真對待，都可能導(dǎo)致生命危險或致傷致殘。2005年美國一項關(guān)于醫(yī)療事故的專項抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療人員醫(yī)療行為不當(dāng)造成的醫(yī)療事故占全部總數(shù)的27.6%，其中住院病人發(fā)生率占81%，41%發(fā)生在手術(shù)室，病房發(fā)生率占26.5%，與手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛占總數(shù)的48%。[2]所以實習(xí)學(xué)生一進入科室，就應(yīng)進行入科教育，反復(fù)強調(diào)責(zé)任心問題，強化麻醉風(fēng)險意識。

（三）引進模擬操作系統(tǒng)，加強模擬操作訓(xùn)練，提高動手及臨床處理能力

醫(yī)療工作和臨床教學(xué)既相互促進又存在著矛盾，尤其現(xiàn)在醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療市場不健全的狀況下，醫(yī)療和教學(xué)的矛盾就更加突出。對于操作動手性強、風(fēng)險性高的麻醉學(xué)專業(yè)而言更是如此。手術(shù)病人害怕醫(yī)學(xué)生為其進行麻醉操作，聽到老師提醒和糾正學(xué)生操作錯誤的對話，就會更加緊張和恐懼，引起血壓增高、心率加快等反應(yīng)，對術(shù)前患有高血壓、冠心病的病人操作的當(dāng)時就可能發(fā)生生命危象，略有不順，術(shù)后必有糾紛發(fā)生，更不利于學(xué)生操作技能水平的提高。為此各種臨床模擬操作系統(tǒng)應(yīng)運而生，學(xué)生可以在模擬人身上進行各種操作，反復(fù)進行直至熟練。近幾年進入市場的高仿真模擬系統(tǒng)不僅可以供實習(xí)生進行技能操作訓(xùn)練，還可模擬各種復(fù)雜、罕見的臨床危象，訓(xùn)練學(xué)生的分析、判斷、現(xiàn)場處理能力。

（四）麻醉管理是臨床麻醉的核心環(huán)節(jié)，必須重視對學(xué)生麻醉管理的培養(yǎng)

在實習(xí)的初始階段，實習(xí)生普遍存在著重操作輕管理的現(xiàn)象，遇到臨床操作的機會如氣管插管、動靜脈穿刺置管、各種神經(jīng)阻滯、硬膜外、脊麻穿刺等，實習(xí)生往往非常珍視并積極爭取操作機會，而對于臨床觀察、麻醉管理缺乏主動性和積極性。事實上麻醉管理是臨床麻醉的核心環(huán)節(jié)。一個成功的麻醉處理，麻醉操作只是第一步，而麻醉管理的內(nèi)涵則包括根據(jù)不同病人的具體情況選擇最佳麻醉方法，應(yīng)用最適麻醉藥劑量，掌握最佳麻醉深度，對術(shù)中出現(xiàn)的各種內(nèi)環(huán)境紊亂及手術(shù)操作對機體的干擾能及時發(fā)現(xiàn)、正確判斷及處理，不僅要為手術(shù)操作提供良好條件，更要確保病人的生命安全。臨床經(jīng)驗的積累需要用心及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并不斷汲取最新知識更新的營養(yǎng)。所以，麻醉管理能力的獲得相對于操作而言更重要，也更困難。

（五）提倡以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式

以問題為中心的學(xué)習(xí)教學(xué)模式（problem based learning， PBL）[3][4]是近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的熱點之一。既往的醫(yī)學(xué)教育同其他專業(yè)教育形式一樣，都是教師滔滔不絕地講解，學(xué)生填鴨式被動地接受，學(xué)生的主動性、參與性得不到發(fā)揮，授課的效果大打折扣。實習(xí)生在臨床實習(xí)過程中可能存在各種各樣的疑問，如果讓實習(xí)生每個人先提出不懂或自己感興趣的問題，同時讓每個人先進行獨立思考，形成自己的答案，然后帶教老師結(jié)合基礎(chǔ)與臨床知識進行舉一反三的解答，這種互動式、啟發(fā)性、氣氛熱烈的教學(xué)模式可以起到事半功倍的效果，真正增強醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

（六）書寫麻醉小節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)

每個麻醉結(jié)束后，帶教老師與實習(xí)學(xué)生一起做麻醉小結(jié)，聯(lián)系術(shù)中實際情況找出麻醉計劃中存在的不足和欠妥之處并加以修改，對術(shù)中意外和突發(fā)事件的處理進行回顧，啟發(fā)學(xué)生找出處理措施的依據(jù)，以及是否還有其他可行的方案，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并爭取消化為自己的知識，為今后走向工作崗位，獨立處理類似問題奠定堅實基礎(chǔ)。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 陽紅衛(wèi)，鄢建勤.西北醫(yī)學(xué)教育[J].2009，17（5）.

[2] 麻偉青.中國誤診學(xué)雜志[J].2008，6（16）.

[3] Norman GR， Schmidt HG. The psychological basis of problem-based learning： a review of the evidence. Acad Med， 1992， 67（9）：557-565.

[4] William AF. An antipodeam evaluation of problem -based learning by clinical eductors. Nurse Educ Tody ，1999，（8）：659-667.

[責(zé)任編輯：鐘 嵐]