左西孟旦與米力農(nóng)在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期的心肌保護作用研究

同 鑫，金 冉

0 引言

在心臟瓣膜置換術(shù)中，因體外循環(huán)輔助，心臟經(jīng)停跳、復(fù)跳，心肌缺血再灌注損傷，造成心肌收縮力降低，心輸出量減少。因此，心臟瓣膜病置換術(shù)圍術(shù)期的心肌保護是一個十分關(guān)鍵的問題[1-2]。米力農(nóng)(Milrinone)是一種人工合成的雙吡啶化合物，非洋地黃類正性肌力藥物，具有降低肺血管阻力、提升心室順應(yīng)性和正性肌力作用[3-4]。左西孟旦是急性失代償性心力衰竭(HF)短期治療的常用藥物之一，可以明顯增強患者的心肌收縮力，減輕急性心力衰竭的癥狀[3]。研究表明，在冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用左西孟旦可以顯著改善患者的預(yù)后[5-6]。本研究對比分析左西孟旦與米力農(nóng)在心臟瓣膜置換術(shù)中的心肌保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 根據(jù)美國1998年《瓣膜性心臟病患者臨床治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機選取2015年1月至2017年1月在我院接受治療的瓣膜性心臟病患者60例，其中26例為單純二尖瓣置換術(shù)(MVR)，7例為二尖瓣置換+三尖瓣成型術(shù)，17例為主動脈瓣置換術(shù)(AVR)，10例為二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)(DVR)。所有入選患者經(jīng)心內(nèi)科調(diào)整后術(shù)前3 d心臟彩超左心室射血分?jǐn)?shù)均≥50%，左心室舒張末期直徑均≤70 mm，心胸比<0.70，ASA Ⅱ～Ⅲ級，無其他關(guān)鍵臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷，均為首次行心臟手術(shù)。使用隨機分組的方法將患者分為對照組、左西孟旦組和米力農(nóng)組，每組20例。所有患者均自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法 本研究由同一心臟團隊醫(yī)護人員對患者進行麻醉手術(shù)及體外循環(huán)治療。患者入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)后，左西孟旦組患者中心靜脈避光泵入左西孟旦注射液(齊魯制藥，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)0.2 μg/(kg·min)，稀釋液為5%葡萄糖注射液，連續(xù)用藥至術(shù)后8 h，米力農(nóng)組患者中心靜脈泵注米力農(nóng)注射液(魯南貝特制藥，規(guī)格：5 ml∶5 mg)0.6 μg/(kg·min)，稀釋液為0.9%氯化鈉注射液，連續(xù)用藥至術(shù)后8 h。三組患者均于手術(shù)前夜肌注咪達唑侖0.05～0.075 mg/kg，手術(shù)前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后，監(jiān)護患者心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，局部麻醉后進行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。患者采取面罩吸氧去氮，靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，分次靜注舒芬太尼1.5～2 μg/kg和羅庫溴銨0.6～1 mg/kg進行氣管插管，并監(jiān)測PETCO2，通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管測定中心靜脈壓(CVP)。于術(shù)中靜脈泵入丙泊酚6 mg/(kg·h)、羅庫溴銨1.5 mg/(kg·h)維持麻醉，并分別于切皮前5 min、體外循環(huán)開始前、體外循環(huán)停機后，追加舒芬太尼0.8 μg/kg。術(shù)中根據(jù)BIS值追加咪達唑侖0.05 mg/kg，體外循環(huán)均采用冷血停搏灌注液，術(shù)中均未見心臟電活動，且術(shù)野常規(guī)加冰屑，維持心臟低溫。體外循環(huán)復(fù)溫時，中心靜脈泵注多巴胺5 μg/(kg·min)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者心肌肌鈣蛋白I(cTnI)含量，免疫UV法檢測患者乳酸脫氫酶(LDH)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。統(tǒng)計三組患者術(shù)后心臟自動復(fù)跳率，并記錄三組患者術(shù)后拔管時間、ICU監(jiān)護時間及術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡35～55歲，三組患者年齡、體重、CPB時間及主動脈阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 三組患者治療前后CK-MB比較 與對照組比較，左西孟旦組和米力農(nóng)組主動脈開放1 h至術(shù)后48 h患者cTnI、LDH、CK-MB明顯降低，且左西孟旦組明顯低于米力農(nóng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表4。

2.3 三組患者心臟自動復(fù)跳率比較 左西孟旦組與米力農(nóng)組患者自動復(fù)跳率明顯高于對照組，且左西孟旦組高于米力農(nóng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者治療前后不同時間cTnI比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 三組患者治療前后不同時間LDH比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 三組患者治療前后CK-MB比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表5 三組患者心臟自動復(fù)跳情況比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 三組患者康復(fù)時間比較 左西孟旦組和米力農(nóng)組患者術(shù)后拔管時間、ICU監(jiān)護時間均短于對照組，且左西孟旦組短于米力農(nóng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 三組患者康復(fù)時間比較(h)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

心肌缺血主要存在于心肌梗死后溶栓治療、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈搭橋術(shù)、介入治療、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后、心臟移植和心臟驟停后心肺復(fù)蘇等過程中，發(fā)生心肌缺血后，缺血器官需要恢復(fù)血供，而血供恢復(fù)所引發(fā)的再灌注損傷加重心肌損害。因此，如何降低這種損傷并且科學(xué)保護心肌功能一直受到醫(yī)藥界的廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，藥物預(yù)處理能夠在一定程度上保護缺血再灌注損傷心肌。隨著心臟手術(shù)研究的不斷深入，心肌保護方法也得到很大發(fā)展[7-8]。米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，兼有正性肌力作用和血管擴張作用，不提高心肌耗氧量，對心率無影響，能增加心臟缺血再灌注后的冠脈流量，減輕心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣超載，從而降低缺血再灌注后的心肌損傷，起到心肌保護、增加心肌收縮力的作用[9-10]。左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物，其優(yōu)勢在于通過增強心肌對鈣離子的敏感性來增加心肌收縮力，但不增加胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度，因而不增加心肌細(xì)胞耗氧量。此外，左西孟旦還有開放ATP敏感的鉀離子通道的作用，可以使血管舒張，從而改善血管阻力與冠脈血供。已有相關(guān)研究報道，左西孟旦能通過降低氧自由基的生成，達到保護心肌的作用。因此，左西孟旦已成為更有優(yōu)勢的新一代強心護心藥物[12-13]。

心肌損傷能夠引發(fā)機體心肌內(nèi)的生化物質(zhì)如心肌酶以及肌鈣蛋白等釋放入血，表現(xiàn)出動態(tài)性改變，因此，臨床上用其評估心肌壞死的情況。一般可以通過物理、化學(xué)和免疫學(xué)等手段檢測這些生化指標(biāo)。LDH、CK-MB等心肌酶學(xué)指標(biāo)和血清cTnI都能在一定程度上反映心肌細(xì)胞的受損狀態(tài)，但各有其優(yōu)勢，cTnI是高度特異、高度靈敏地反映心肌細(xì)胞損傷和壞死的標(biāo)志物。當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧受到損傷時，游離于細(xì)胞質(zhì)中的小分子量cTnI從心肌細(xì)胞彌散出來，透過細(xì)胞膜進入血液，從而使血清cTnI水平升高。CK-MB是目前應(yīng)用最廣泛的心肌損傷生化標(biāo)志物，主要存在于心肌，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時釋放入血，但此酶在伴有骨骼肌損傷時也會增高[14]。因此，本研究通過比較左西孟旦和米力農(nóng)對不同時段LDH、CK-MB、cTnI水平的影響來研究其對心肌的保護作用。結(jié)果表明，左西孟旦組和米力農(nóng)組cTnI、LDH、CK-MB從升主動脈開放1 h到術(shù)后48 h均較對照組明顯降低，且左西孟旦組明顯低于米力農(nóng)組，表明術(shù)中應(yīng)用左西孟旦和米力農(nóng)對心肌均起到一定的保護作用，且左西孟旦效果更為明顯。研究表明，術(shù)后絕大部分患者的cTnI能夠降低到正常值的范圍內(nèi)，本文結(jié)果與其結(jié)論相一致[15]。

從臨床效果進行觀察，與對照組比較，左西孟旦組與米力農(nóng)組的心臟自動復(fù)跳率明顯升高，左西孟旦組的效果較米力農(nóng)組更為明顯，表明左西孟旦與米力農(nóng)注射液對手術(shù)中的心肌存在不同程度的保護作用，但左西孟旦效果更為明顯。本研究結(jié)果表明，藥物處理后心肌的損傷明顯減輕，說明藥物處理具有不同程度的心肌保護作用。

本研究結(jié)果表明，左西孟旦組與米力農(nóng)組術(shù)后拔管時間以及ICU監(jiān)護時間均明顯短于對照組，表明左西孟旦與米力農(nóng)注射液能夠提升患者術(shù)后的康復(fù)速度。這樣不僅可以降低術(shù)后長時間機械通氣所產(chǎn)生的許多并發(fā)癥，提升ICU床位的周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院的工作效率，還能夠有效減少患者的住院費用，減輕患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對于心臟瓣膜置換術(shù)的患者，圍術(shù)期應(yīng)用左西孟旦與米力農(nóng)，均可以明顯提升心肌收縮力、擴張血管，縮短心肌缺血后再灌注損傷，對圍術(shù)期心肌細(xì)胞具有良好的保護作用，并且明顯縮短患者康復(fù)時間，而左西孟旦效果更為明顯，值得在臨床上推廣應(yīng)用。