改良小切口口內入路硅膠假體置入隆頦術臨床體會

頦部畸形是臨床上常見的先天性疾病，主要包括頦后縮及小頦畸形。俗話說\"眼美在于神，鼻美在于挺，頦美在于翹。\"頦整形已成為整形美容常見手術之一。對合關系正常或輕度錯位而主要畸形為頦后縮、小頦者，可通過頦部截骨前移或硅膠假體置入隆頦術矯正，后者因方法簡單、美容效果明顯，臨床比較常用。隆頦術的方法貌似簡單，要取得滿意的效果卻并非易事，傳統的假體置入有口內入路及口外入路。口內切口優點為切口瘢痕隱蔽，但因感染后切口不愈、假體外露、下頦麻木等使臨床應用受局限。口外切口瘢痕難免外露。我們自2010年至今對41例隆頦術適應癥受術者在原有基礎上改進術式，采用改良小切口口內入路假體置入隆頦術，最大程度避免了各類并發癥，取得滿意效果。

1 臨床資料

本組共41例，女性40人，男性1人，年齡19～37歲。均為先天性，無頦部手術史、腫瘤病史及外傷史，無齒槽畸形及咬合關系紊亂。8人單純頦后縮，輕重不同。19人為小頦畸形，分輕、中、重三型，14人兩種畸形同時存在。置入體為“韓氏生科”硅膠假體。

2 手術方法

2.1術前準備及設計：確定無口腔炎癥后，口腔含漱液漱口，連續三次。根據頦部畸形性質及程度選擇假體型號，龍膽紫標記假體置入位置，標記頦孔準確位置。面部常規碘酒消毒、酒精脫碘，0.3%碘伏口腔內消毒。鋪無菌手術巾單。

2.2麻醉：手術采用腫脹麻醉技術，以0.9%生理鹽水+2%利多卡因+1∶20萬腎上腺素配制腫脹麻醉液，術區均勻浸潤注射至局部腫脹發白，以便于剝離和止血。

2.3操作要點：麻醉生效后，口腔前庭兩個橫行1cm切口，位于下唇唇系帶旁齒齦溝唇側上0.5cm處，內不超過唇系帶，外不超過同側頦孔垂直線，以便保留更多的頦肌附著于骨面。沿切口鈍性分離并顯露其下之骨膜，兩小切口在唇黏膜下想通，貼骨膜繼續向下鈍性分離至頦下緣后越過頦聯合中點向對側分離，分離出假體置入腔隙，以術前標記為準，兩側均不超過頦孔，因有頦神經穿過[1]。徹底止血后置入假體，假體的大小、置入的位置均需因人而異，確切按照術前設計進行，如僅為頦后縮，假體適置于于頦前，如小頦，假體適于頦緣前下方。確定位置合適后，“0”號絲線將假體上緣之中點與其下方骨膜縫合固定，假體前方頦肌與局部骨膜縫合固定，形成牢固的腔隙固定假體，無創傷縫合線逐層縫合肌層、黏膜。

2.4術后：術后術區加壓包扎固定1周。48h內半流食。餐后溫水漱口咽下，口腔含漱液漱口，術后7天拆線。

3 結果

口內小切口硅膠假體置入隆頦術41例，均Ⅰ期愈合。無感染、血腫、假體外露、假體移位、局部麻木、口角歪斜等并發癥和后遺癥，術后頦外觀形態自然美觀，符合頦的美學標準（典型病例見圖1～4）。

4 討論

4.1頦部與面部其他部位的協調與否直接影響面部整體外觀，根據Ricketts設計的連接鼻尖和頦前點形成審美平面而評價鼻、唇、頦的美學關系，中國人標準容貌應為上下唇均位于審美平面后方1～2mm[2]。1965年，Woolnoth將面型分為三類，即直面型、凹面型、凸面型，而頦部代表面下1/3的形態，直接決定了顏面的類型。Bahman Guyuron將頦部畸形分為7類，小頦畸形及頦后縮所占比例最大。頦的美學標準：①頦適度的前翹；②下唇與頦之間有明顯的生理性美學凹陷；③頦頸角明顯；④閉嘴、平靜狀態下，唇前緣位于鼻尖與頦前緣連線以內[3]。

4.2目前治療方法很多，主要有頦部截骨前移和頦部充填，后者又包括自體骨充填及生物材料充填。 臨床效果均令人滿意，但因并發癥的不同，也帶來了各種弊端。截骨手術和自體骨填充無須外部材料，無排異感染率低，但手術時間長，創傷大、出血多、下唇麻木，術后不適比例高，手術方法更適用于病例較少的重度小頦畸形。生物材料如固體硅膠組織相容性好，創傷小，恢復快，術式簡單，局麻下即可完成已為廣大醫生和患者接受。

4.3口外切口損傷小、恢復快、假體不會上移、感染幾率低，但會遺留切口瘢痕。口內切口雖瘢痕隱蔽，但感染、假體上移、外露、下頦麻木等使臨床應用受局限。

4.4根據專家學者的豐富的臨床經驗總結，固體硅膠等假體置入頦部，置入腔隙多為骨膜下，以增加假體的牢固性，但筆者在臨床實踐中發現骨膜下腔隙在制作過程中存在如下問題，首先因骨膜彈性問題腔隙大小受局限，術畢骨膜多無法縫合，尤其黏膜小切口手術時，術野不清晰，骨膜腔隙制作及假體置入困難，延長了手術時間；其次骨膜下分離局部血管損傷大于骨膜上分離，術后局部腫脹淤血較重，恢復時間長。筆者術中采取骨膜上分離，縫合局部頦肌與局部骨膜制成腔袋固定假體，假體固定效果滿意。

4.5在臨床實踐中，頦后縮及輕度小頦畸形利用假體假體置入的頦整形術因損傷小、恢復快、術后外觀滿意在臨床上多被采用。對于重度小頦畸形水平截骨移位術或水平截骨聯合置入假體為主要治療方法，由于頦前移后，局部肌肉張力增加會限制頦前移的程度，造成術后嚴重小頦畸形不同程度復位，有專家認為頦水平截骨聯合置入假體療效更為確切[4]。

4.6成功要點：①本術式在原有口內入路基礎上采用唇系帶旁左右兩個小切口，切口在唇粘膜上，使切口對位良好；②更多保留了 頦肌，假體置入后，局部頦肌與局部骨膜制成腔袋固定假體，腔袋要求左右對稱，大小適中，防止假體不正及移位。配合術后局部加壓包扎使假體更易于固定，防止上移及外露；③術前美藍標記頦孔位置，確保頦神經不受損傷減少術區麻木不適感；④硅膠假體型號多、選擇余地大，加工塑形后應適合臉型、下頜及頦部。⑤假體置入位置：應根據局部情況確定置入位置，小頦畸形應置于頦骨下緣前方，頦后縮應置于頦前方；應以鼻頦連線為標準，原則上假體置入后，唇前緣位于此連線以內；⑥徹底止血，防止術后血腫，術畢擠壓頦部，排出積液，加壓包扎，不留死腔。改良小切口口內入路硅膠假體置入隆頦術恢復時間短，無瘢痕，是一種較好的手術方法。

[參考文獻]

[1]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：790-792.

[2]戚可名.女性整形美容外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2001. 512-515.

[3]周孝麟.隆頦術的體會[J].中華醫學美學美容，110-111.

[4]蔣友寧.頦水平截骨聯合置入假體治療嚴重小頦畸形[J].中華醫學美學美容，2006，12（2）：89.