膠原蛋白海綿人工真皮在皮膚鱗狀細胞癌創面修復中的應用

[摘要]目的：探討膠原蛋白海綿人工真皮在修復鱗狀細胞癌切除后深度皮膚軟組織缺損中的應用。方法：選擇下肢皮膚鱗狀細胞癌患者11例，均術前活檢證實，術中按無瘤原則切除清創后，鑿除外露骨皮質，將膠原蛋白海綿人工真皮覆蓋縫合，外敷持續封閉式負壓固定，3周后取自體薄皮片移植于其上，7天后更換負壓裝置并觀察。結果：11例患者鱗癌切除后5例脛骨外露，3例肌腱外露，膠原蛋白海綿人工真皮覆蓋后肉芽組織增生迅速，深部組織良好覆蓋，均于首次術后21天左右行Ⅱ期植皮手術，創面愈合良好。結論：膠原蛋白海綿人工真皮應用于鱗狀細胞癌切除后深度皮膚軟組織缺損的修復效果良好，操作簡便，局部損傷小，愈后瘢痕增生輕微，利于腫瘤后期治療，且不增加供皮區瘢痕。

[關鍵詞]人工真皮；鱗狀細胞癌；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0096-02

Clinical application of Collagen sponge artificial dermis in repairing the wound after skin squamous cell carcinoma resection

HAO Dai-feng， LI Tao， FENG Guang， LI Shan-you， ZHANG Xin-jian

（The First Affiliated Hospital to the PLA General Hospital， Beijing 100048， China）

Abstract： Objective To study the effect of Collagen sponge artificial dermis in repairing deep skin and soft tissue deficiency after skin squamous cell carcinoma resection. Methods A total of 11 patients with skin squamous cell carcinoma of lower limb from our ward were selected. All patients had a certain pathological diagnosis before surgery. We used non-neoplasma touch technology all through the surgery. After the debridement， we removaled the cortex of the exposed bone， and sutured the Collagen sponge artificial dermis on the wound， fixed the artificial dermis with continuous negative pressure equipment for 21days （observe the wound condition per 7days）， and then did the autologous split-thickness skin transplantation. Results There were 5 patients with tibia exposure and 3 patients with tendon exposure after the Squamous carcinoma resection. After using the Collagen sponge artificial dermis for 21days， the exposed tissues were covered by the fast-growing granulation tissues， all of them received the skin transplantation then， and the wounds healed well after several days. Conclusions The effect of Collagen sponge artificial dermis in repairing deep skin and soft tissue defect after skin squamous cell carcinoma resection is good， and it is easy to be handled. The treatment is less damage and the scar of both wound and donor site are subtle so it is good for the late carcinoma treatment.

Key words： artificial dermis； squamous-cell carcinoma； repair

皮膚鱗狀細胞癌是一種臨床較為常見的體表腫瘤，下肢尤其是膝關節以下部位的皮膚鱗癌好發于脛前易出現皮膚磨損的區域，下肢外傷后不穩定性瘢痕也有較高的鱗癌發生率。下肢尤其是脛前的皮膚軟組織相對薄弱，鱗癌擴大切除后術中常面臨骨外露、肌腱外露等深部組織覆蓋難題，而小腿深度創傷后常用的皮瓣轉移覆蓋方式卻是惡性腫瘤手術的禁忌癥。自2011年3月以來，筆者采用膠原蛋白海綿人工真皮經2次手術修復鱗癌切除后軟組織缺損和深部組織覆蓋，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例11例，男9例，女2例，年齡44～71歲；術前均組織活檢診斷為皮膚鱗狀細胞癌，部位為大腿4例，小腿7例，切除后創面大小為3.5cm×4cm～12cm×15cm，其中5例脛骨外露，3例肌腱外露，未發現淋巴結轉移。

1.2 治療方法

1.2.1 腫瘤切除：麻醉后遵循無瘤原則完整切除鱗狀細胞癌侵及的皮膚及皮下組織，切除范圍至少在其外方0.5～2cm，深度超出癌腫基底0.5～1cm，切除組織送組織學檢查。更換手術器械、手套及無菌巾單，修建腫瘤切除后的創面基底，去除脛骨外露部分的骨皮質至出現新鮮滲血，對肌腱外露部分則盡可能予以保留，清洗后電凝止血徹底。

1.2.2 創面覆蓋：將膠原蛋白海綿人工真皮（皮耐克，Pelnac， Gunze Limited， Japan）打孔以利引流，置于0.9%生理鹽水中浸泡10min，按創面形狀裁剪后覆蓋于癌腫切除后的組織缺損創面，硅膠膜與創緣縫合固定，外層以持續封閉式負壓裝置覆蓋，壓力維持于200mmHg。術后每7天打開觀察創面情況并更換負壓裝置。

1.2.3 Ⅱ期植皮手術：腫瘤切除術后21天左右，麻醉下對去除膠原蛋白海綿人工真皮的硅膠膜，對膜下增生肉芽組織清創，取自體薄皮片移植覆蓋創面，加壓包扎，7天后觀察植皮成活情況。

2 結果

11例患者鱗癌切除后5例脛骨外露，3例肌腱外露，膠原蛋白海綿人工真皮覆蓋后肉芽組織增生迅速，骨和肌腱等深部組織得到良好覆蓋，均于首次術后21天左右行Ⅱ期植皮手術，創面愈合良好。術后組織學檢查證實標本邊緣及基底未見腫瘤細胞，術后最長觀察期11個月，創面及供皮區瘢痕輕微，未見腫瘤復發和轉移（圖1、3）。

3 討論

皮膚鱗狀細胞癌多發于中老年人群，大部分發生在慢性潰瘍、瘢痕、著色性干皮病等基礎上，除面頸部外，肢體也是常見的好發部位，下肢皮膚鱗狀細胞癌晚期截肢率較高[1]。與基底細胞癌相比，鱗狀細胞癌發展較快，易出現轉移，尤以下肢皮膚癌發生轉移為多，早期發現診斷和及時完整的手術切除對遠期預后有明顯改善。但以往對于下肢鱗狀細胞癌切除后形成的深度組織缺損，如何修復封閉創面常有一定的困難和顧慮。雖然皮瓣是下肢組織深度缺損常用的手術方式，但其對周圍健康組織損傷較大，且出于避免癌細胞轉移和老年患者術后肢體長時間石膏固定后關節功能不易完全恢復的考慮，皮瓣修復并非首選的策略。

膠原蛋白海綿人工真皮是一種采用硅膠作為外膜、戊二醛交聯處理的無末端膠原蛋白海綿作為內層的雙層結構移植物，其修復機理在于，內層的膠原蛋白海綿層是多孔的三維支架結構，孔徑70～110μm，而毛細血管管徑為10μm，纖維母細胞大小約20μm，有利于纖維母細胞和毛細血管向里面侵入生長，逐漸分解，并被置換成類似于真皮結構的組織，其外面的硅膠層可以阻止外來細菌的侵入，同時保護創面防止水份和營養物質的蒸發和丟失[2]。近幾年來在組織深度燒創傷尤其是骨骼、肌腱、血管等深部功能性組織外露的創面修復上，顯示出良好的療效[3-5]，使得很多原來只能通過皮瓣、肌皮瓣覆蓋的創面有了良好的替代療法，減少了健康供區的外觀和功能損傷，降低了手術難度和風險，也降低了術后護理和觀察的難度，簡單易用，療效可靠，易于推廣，是一種較為安全、實用的全層皮膚缺損修復材料。

以往膠原蛋白海綿人工真皮覆蓋后，多采用加壓包扎固定的方式，并于術后3天開始隔日創面換藥治療，壓力大小難以精確掌握，打開換藥容易導致病房常居細菌的定植感染，而筆者通過持續封閉式負 壓裝置覆蓋封閉膠原蛋白海綿人工真皮的方式，壓力穩定，引流通暢，預防感染效果好，并能有效刺激人工真皮層的肉芽組織增生，只需分別于術后7天、14天更換2次負壓裝置即可，減少了術后感染風險、患者痛苦及換藥工作量，取得了很好的效果。但是對于體表腫瘤切除術后應用膠原蛋白海綿人工真皮覆蓋的患者，需特別注意的是，臨床常規使用成纖維細胞生長因子促進硅膠膜下肉芽組織增生，在未得到組織學報告證實癌腫組織得到完全切除前，對體表腫瘤患者是使用禁忌。

[參考文獻]

[1] Wainstein AJ， de Oliveira TA， Guelfi DC， et al. Limb amputation for squamous cell carcinoma of the skin： factors involved in this poor evolution[J]. Rev Col Bras Cir. 2012， 39（3）：173-177.

[2] Lee LT， Kwan PC， Wong YK. Novel application of artificial dermis plus autologous vital epithelial cells： improved wound epithelialization. J Chin Med Assoc. 2010， 73（2）：108-112.

[3]陳欣，王曉軍，王成，等. 應用人工真皮和自體皮移植修復難愈性創面[J].中華燒傷雜志， 2009，25（6）：444-447.

[4]杜偉力，周業平，田彭，等. 人工真皮修復骨外露創面23例效果評價[J]. 中華組織工程研究與臨床康復， 2011，15（3）：495498.

[5]周業平，于東寧，張國安.人工真皮治療創傷后下肢軟組織缺損的初步研究[J]. 中華損傷與修復雜志， 2009，4（1）：11-13.