掌背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣修復(fù)多手指軟組織缺損

臨床常見多手指外傷患者，創(chuàng)面涉及單個(gè)以上手指，我們自2008年以來(lái)，應(yīng)用掌背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合魚際皮瓣修復(fù)手部多指外傷創(chuàng)面12例，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組12例患者共28指，均為單個(gè)病人多手指損傷，其中男l(wèi)8指，女10指；食指10指，中指8指，環(huán)指8指，小指2指；損傷原因：撕脫傷5例，電擊傷4例，刀切傷2例，機(jī)器壓傷1例；損傷部位涉及手指近、中、遠(yuǎn)節(jié)，手指腹側(cè)及背側(cè)等，均伴有骨或深部肌腱組織外露。入院后先給予急診清創(chuàng)后，急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)5例，均采用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位聯(lián)合掌側(cè)魚際皮瓣方法修復(fù)手指軟組織缺損，皮瓣全部成活。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 掌背動(dòng)脈皮瓣的設(shè)計(jì)：沿掌背動(dòng)脈走行（經(jīng)指蹼中點(diǎn)與相應(yīng)掌骨的平行線）為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為手背各指蹼游離緣近側(cè)約1.5cm處。根據(jù)手指缺損創(chuàng)面大小再擴(kuò)大0.5～1.0cm確定皮瓣面積。皮瓣的切區(qū)范圍遠(yuǎn)端可至指蹼處，近端可至腕背橫紋，寬度可達(dá)軸線兩側(cè)2.5cm處。修復(fù)食、中、環(huán)、小指的皮瓣可分別切取第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ掌背動(dòng)脈皮瓣。皮瓣可根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)各皮瓣蒂部長(zhǎng)度以修復(fù)手指近、中、遠(yuǎn)各節(jié)組織缺損，皮瓣可設(shè)計(jì)為縱形、橫行或斜形，充分利用掌背供區(qū)面積。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮瓣一側(cè)，切開皮下組織及深筋膜，結(jié)扎淺靜脈，分離深筋膜與伸肌腱腱周組織，于兩伸肌腱之間顯露位于骨間背側(cè)肌淺面的掌背動(dòng)靜脈血管蒂，結(jié)扎掌背動(dòng)靜脈的近端，逆行向遠(yuǎn)端分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留0.8～1.0cm寬筋膜蒂以保護(hù)血管。將皮瓣經(jīng)指?jìng)?cè)皮膚隧道逆行轉(zhuǎn)移至各受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，3-0絲線縫合。供瓣區(qū)缺損不超過(guò)3.0cm時(shí)可直接拉攏閉合，否則宜行全厚皮片移植[1]。

1.2.2 魚際皮瓣的設(shè)計(jì)：當(dāng)手指缺損范圍較大且位于遠(yuǎn)端，用掌背動(dòng)脈皮瓣無(wú)法提供更大面積組織來(lái)修復(fù)其余手指缺損，加之“第Ⅲ、Ⅳ掌背動(dòng)脈較細(xì)小，且不乏缺如者”[1]，此時(shí)選用大、小魚際任意皮瓣（一般食、中指用大魚際皮瓣，環(huán)、小指用小魚際皮瓣）修復(fù)剩余手指軟組織缺損創(chuàng)面。將患指屈曲，在創(chuàng)面對(duì)應(yīng)的大、小魚際區(qū)域切取舌形皮瓣，蒂部根據(jù)手指創(chuàng)面部位留置在肢體近端或遠(yuǎn)端（指腹側(cè)創(chuàng)面蒂放在遠(yuǎn)端，指背側(cè)創(chuàng)面蒂放在近端），掀起皮瓣覆蓋手指創(chuàng)面，供瓣區(qū)植皮，3周后斷蒂。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后皮瓣全部存活，并于出院后隨訪3～6個(gè)月，皮瓣形態(tài)外觀及色澤質(zhì)地良好，功能滿意，指端兩點(diǎn)分辨覺(jué)6～8mm。供瓣區(qū)外觀及功能無(wú)明顯影響。典型病例如圖1～6。

3 討論

手外傷病例臨床較常見，對(duì)于單指損傷，臨床上常采用局部皮瓣、鄰指皮瓣、島狀皮瓣等修復(fù)[2]，針對(duì)多個(gè)手指較大創(chuàng)面多用腹部等遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣，但此種皮瓣較臃腫，往往需要行分指和二期修薄去脂術(shù)，治療周期長(zhǎng)，術(shù)后手指外形不佳，手指痛、觸覺(jué)等感覺(jué)功能恢復(fù)差，因關(guān)節(jié)固定，常發(fā)生肩、肘等關(guān)節(jié)僵硬，影響手功能恢復(fù)[3-4]。也有采用游離皮瓣修復(fù)手指的軟組織缺損[5]，但此方法對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，尤其是對(duì)多個(gè)手指損傷的修復(fù)，存在一定壞死率，不利于在基層醫(yī)院開展。

本組中在修復(fù)多手指軟組織缺損時(shí)，當(dāng)掌背動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位無(wú)法一次性修復(fù)多個(gè)手指缺損創(chuàng)面時(shí)，聯(lián)用掌側(cè)魚際皮瓣，解決了剩余手指創(chuàng)面修復(fù)的問(wèn)題。另外據(jù)報(bào)導(dǎo)：掌背動(dòng)脈有8%缺如，第4掌背動(dòng)脈較細(xì)，且有30%缺如[6]，在此基礎(chǔ)上，魚際皮瓣的聯(lián)用對(duì)遠(yuǎn)端手指缺損創(chuàng)面的修復(fù)就顯得尤為必要。更為重要的是，該方法避免了采用胸腹部等遠(yuǎn)位皮瓣而再次行分指及皮瓣修薄等手術(shù)，皮瓣斷蒂后即可進(jìn)行早期功能鍛煉。將以上兩種皮瓣聯(lián)合應(yīng)用將更為有效地修復(fù)多手指軟組織缺損創(chuàng)面，能充分利用皮瓣資源，避免單一皮瓣修復(fù)創(chuàng)面材料有限的弊病，本術(shù)式操作簡(jiǎn)單易行，急診即可完成，手術(shù)就近取材，操作方便，皮瓣質(zhì)地厚薄適中，效果好，既兼顧了手指的外形，又縮短了病程，同時(shí)滿足了對(duì)手指感覺(jué)功能的要求。因而是一種理想的手術(shù)方法。

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