應用額部超量擴張皮瓣帶蒂修復大面積面頸部瘢痕的護理

面頸部瘢痕嚴重影響患者的外貌，部分患者還影響五官的功能，患者對面部整形手術要求較高。當下面部瘢痕面積較大或造成頦頸粘連時，在瘢痕附近應用傳統的皮膚軟組織擴張術修復瘢痕就會受到限制。額部擴張皮瓣血供豐富，修復面部瘢痕其收縮性較小，能承受外力摩擦，抵抗感染的能力較強，皮膚色澤變化較小[1]。2009年10月～2012年7月我科應用額部超量擴張皮瓣帶雙側顳淺血管蒂修復大面積面頸部瘢痕42例，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組患者42 例（男29 例，女13例），年齡5～53歲。本組均為受損面積較大的面頸部瘢痕的患者，Ⅰ期額部擴張器植入術后、擴張器超量注水完成，再次入院準備Ⅱ期應用擴張皮瓣修復面部瘢痕的患者。平均住院時間7天。

1.2方法：應用額部擴張皮瓣修復面部瘢痕的手術分為3期。Ⅰ期手術是在額部埋植一個適當大小的長方形擴張器，成年患者一般400ml，兒童根據額頭的面積選擇擴張器，一般200ml。擴張注水每周1次，進行超量注水，注水總量甚至達到1000ml，平均注水時間6個月；Ⅱ期手術是將額部擴張器取出，下面部瘢痕切除，擴張皮瓣帶雙側顳淺血管蒂轉移修復術，蒂部創面暫時曠置。此時額部發際線常有多余擴張皮瓣，而兩側顳部創面常不能直接拉攏縫合，筆者的處理方法是將額部帶有毛發的多余皮膚切除并移植于兩側顳部創面，當顳部創面較大時可用下面部切除瘢痕修薄后移植以暫時覆蓋創面；Ⅲ期手術是雙側皮瓣斷蒂術，蒂部皮瓣復位覆蓋II期手術植皮區域，同時切除剩余面頸部瘢痕，根據情況進行皮瓣修整。

1.3結果：本組患者Ⅱ期手術均獲成功，手術效果滿意，準備進行Ⅲ期手術。

2 護理

2.1擴張器注水期間的護理：注意保持擴張皮膚的清潔。擴張壺埋置在頭頂部的頭發中，注水后1天內不要洗浴，以免污水污染擴張壺。夏季防止蚊蟲叮咬，冬季防止凍傷。如果擴張皮膚出現干裂的時候，應用刺激性小的凡士林予以保護。后期隨著擴張器逐漸擴大，每天應適當臥床休息，預防因重力作用發生皮膚血運障礙。超量擴張時，巨大的擴張器會遮擋患者的視野，護士應加強健康教育，防止患者發生跌倒等意外。飲食方面應加強營養，多食用富含膠原蛋白的食品，促進擴張皮膚的生長。當發現因擴張器基底部被薄膜包裹無法超量擴張時，護士應配合醫生在充分注水后向外部擠壓，將擴張腔隙擴大，之后應再次注水，觀察患者30min，待患者無不良反應后再讓其離開。平時教會患者像揉面團一樣對擴張皮膚進行局部按摩，促進超量擴張。超量擴張導致個別患者出現擴張器內滲現象，囑患者當擴張器出現突然變軟及擴張皮膚出現紅腫熱痛現象時及時來院就診。

2.2術前護理

2.2.1皮膚準備：0.5%碘伏洗頭，重點洗滌擴張器周圍的部位，之后用清水沖洗，晾干后戴上一次性帽子。注意保護眼睛，藥物勿入眼中。用肥皂清洗面部瘢痕，增生性瘢痕的隱蔽處用汽油反復清洗干凈。成年男性刮凈胡須，因瘢痕不易刮除的用眼科剪剪去，注意勿刮破。術晨用肥皂清洗面部，勿涂面霜。

2.2.2完善術前準備：除免疫、血常規、生化、胸透、心電圖、尿常規、術前照相之外，協助醫生探測雙側顳淺動脈。測量前洗浴，探測后用1%甲紫作標記，2%碘酊固定。

2.2.3心理護理：加強與患者的溝通，了解患者的心理狀態。大多數男性患者對術后移植皮瓣上留有毛發但與正常胡須位置不完全符合表示擔憂，女性患者更是憂心忡忡。做好術前告知，皮瓣上的毛發可在術后3～6個月通過激光手術予以去除和矯正。Ⅱ期手術后1個月內面部兩側術區會有氣味，需多次換藥，讓患者作好心理準備。消減患者緊張焦慮的情緒，積極配合治療和護理。

2.3術后護理

2.3.1體位護理：Ⅱ期手術采用全身麻醉。術后去枕平臥6h，頭部只允許稍微向左右偏斜，避免壓迫兩側蒂部導致皮瓣血運障礙。對小兒患者更應注意看護。在腋窩下軀干兩側放置蕎麥皮硬枕，幫助固定體位。頸部手術后要注意術區相對制動，預防活動性出血的發生。

2.3.2密切觀察術區出血情況：術后頭部下面墊一次性看護墊。因為第Ⅱ期手術后皮瓣蒂部術區留有未封閉的創面，敷料包扎后早期局部有少量滲血。如果損傷小動脈，或局麻藥中腎上腺素的影響而術后出現反跳性出血，則量較大。注意觀察面部兩側術區的滲血情況，在滲血的地方外層敷料上用筆劃記號，動態密切地觀察，發現滲血量大，速度快則及時報告醫生。本組患者有2例術后發現出血量較多，及時通知醫生給予適當加壓包扎，注射用血凝酶2ku靜脈入壺及酚璜乙胺2g靜滴后好轉。

2.3.3注意觀察皮瓣血運：術后觀察遠端皮瓣血運Q1h，著重觀察皮瓣的顏色、軟硬度和溫度，皮瓣的動脈供血不足時，表現為組織蒼白色；靜脈回流遲緩時，皮瓣由紫紅色逐漸向青紫色發展，多發生在皮瓣的遠端。特別注意觀察皮瓣蒂部的張力變化，避免因蒂部血運障礙影響遠端皮瓣的成活。因為皮瓣上帶有毛發，觀察皮瓣血運時可用手電查看。術后第3天改為觀察皮瓣血運Q4h。

2.3.4預防感染：注意保持術區的清潔。暴露傷口的滲血應用3%雙氧水及時清潔干凈，注意觀察蒂部術區敷料的滲出及氣味，滲出較多或敷料氣味濃需換藥。患者進食時注意不要污染術區及敷料。遵醫囑輸入抗生素5天預防感染。密切觀察生命體征。本組患者中有10例患者體溫超過37.5℃，有2例患者體溫達到38.5℃，遵醫囑給予物理降溫或口服降溫藥。本組患者無1例發生感染。

2.3.5疼痛護理：根據言語描述法（verbal rating scales，VRS）[2]，本組42例患者中，31例患者為Ⅱ級疼痛（疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾），9例患者為Ⅰ級疼痛（有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無影響），2例Ⅲ級疼痛（疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥）。需要注意的是本組患者中有29例患者主訴太陽穴牽拉樣疼痛，這與手術部位有關。詢問患者的感受，給予患者必要的解釋。給患者創造舒適的休養環境，教會患者以聽音樂等轉移注意力的方式減輕疼痛，對于幼兒應多給予鼓勵。創建舒適的休養環境，必要時遵醫囑給予止痛藥。

2.3.6飲食護理：因術區靠近口唇，給予患者高蛋白、高維生素流食，通過使用20ml注射器接軟管給患者喂食（口腔管飼），可保持術區清潔，減少患者的口唇活動，有利于手術區的康復。

2.4出院指導

2.4.1定期換藥：出院后每隔3～5天雙側蒂部換藥，當患者感覺蒂部術區氣味難以忍受時，隨時換藥。

2.4.2心理指導：應用額部超量擴張皮瓣帶雙側顳淺血管蒂修復大面積面頸部瘢痕的手術效果良好，因對其形象的改觀較大，患者在紗布去除后會發生自我形象紊亂。本組患者均認為手術很成功，其中39例患者認為不是自己了。因此，我們需要對患者進行心理指導，預見手術的效果，逐步接受新的形象。

2.4.3進行蒂部遠端的血運鍛煉：用橡皮筋或細乳膠管，套在皮管的遠端，可用紗布做均勻襯墊，拉緊橡皮筋，訓練時間由5min逐漸增加至1h。

2.4.4周后再次入院進行Ⅲ期手術。

3 討論

額部皮瓣是整形外科古老而傳統的皮瓣供區之一，早已用于全鼻再造及面部小面積缺損的修復。采用跨中線額部擴張皮瓣進行面頸部缺損的修復，不僅可以提供高質量的皮膚軟組織，而且很好地保留了供區的形態和功能[3]，在保證額顳部供區外觀不受明顯影響的前提下，達到1/3以上的面部修復面積，尤其對于男性頦部、口周瘢痕的修復可同時提供胡須再造，與以往其它方法相比有著非常大的優勢。唯療程長且其間四周蒂部創面暴露、滲出較多給患者的生活和心理造成比較大的影響。從護理的角度，注意術前術后頭面部的清潔，創面滲出量的仔細觀察，嚴格飲食要求和傷口清潔護理，可以很大程度上減少患者的痛苦，減輕患者的負擔，為醫生的工作創造方便條件。同時，向患者做耐心的解釋和宣教，爭取患者最大程度上的理解和配合，能夠有效地增加依從性，從而為手術治療的成功和順利進行提供保障。

[參考文獻]

[1]張滌生.整復外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1979：52.

[2]張春華，徐麗華.疼痛評估與護理[J].繼續醫學教育，2006，20（29）：41.

[3]趙永剛，范金財，張卓男，等.跨中線擴張額部皮瓣轉移術后供區的形態功能評價[J].中國實用美容整形外科雜志，2006，17（1）：57.