組織工程皮膚修復燒傷后殘余創面的臨床觀察

[摘要]目的：觀察創面直徑為5～7cm的燒傷后殘余創面應用組織工程皮膚治療的效果。方法：筆者單位2008 年 5月～2012年7月的12例燒傷后殘余創面患者，采用同體對照的研究方法，每例患者選擇2處直徑為5～7cm的殘余創面，隨機分為組織工程皮膚治療組和對照組。兩組創面細菌培養陽性菌株均相同。兩組受試創面面積比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均進行浸浴治療后，受試創面給予外用莫匹羅星軟膏，每日換藥1次。在局部感染控制后組織工程皮膚治療組創面清創后移植組織工程皮膚，對照組繼續換藥治療，同時予以全身抗感染治療。結果：本組12例患者組織工程皮膚治療組創面均在移植組織工程皮膚后1～2周愈合，均未進行自體皮移植，愈合質量良好；對照組創面在相同時間內均未愈合，最終均給予自體皮移植而愈合。結論：經充分創面準備后移植組織工程皮膚可用于修復直徑較大的燒傷后殘余創面，以替代傳統的自體皮移植。

[關鍵詞]燒傷；組織工程；創面愈合

[中圖分類號]R644 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0138-03

Clinical observation on the repairing of residual burn wounds with tissue engineering skin

QIU Xue-wen， WANG Jia-han， REN Jia-liang， LI Zhi-qing

（Department of Burns， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510515， Guangdong， China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of tissue engineering skin （TES） on residual burn wounds with diameter of 5～7 cm. Methods Twelve patients with residual burn wounds in our department from May 2008 to July 2012 were selected. In accordance with self-control principle， two residual burn wounds with diameter of 5～7 cm were selected from every patient and were divided into group TES and group C randomly. The germiculture results of 2 groups were the same. There was no significant difference in wound area between 2 groups （P>0.05）. Every patient was treated with dipping bath therapy and applied locally with Mupirocin ointment on the selected wounds. The drugs were changed once every day. The wound of group TES was transplanted with tissue engineering skin after wound debridement when the local infection was controlled. The wound of group C was applied with Mupirocin ointment continually. Systemic anti-infection treatment was performed at the same time. Results Every wound of group TES healed well at 1～2 weeks after tissue engineering skin transplantation. But the wound of group C did not healed at the same time， which healed after autologous skin transplantation finally. Conclusion Tissue engineering skin transplantation after sufficient preparation of wound bed could be used for the repairing of residual burn wounds with biggish diameter instead of autologous skin transplantation.

Key words：burns； tissue engineering；wound healing

深度燒傷創面治療后期，由于各種原因常殘留部分創面，習慣上稱其為殘余創面。燒傷后殘余創面屬慢性難愈性創面，其治療周期可長達數周甚至數月，已成為患者、患者家屬、醫務工作者所必須面對的共同難題[1]。臨床上對于直徑大于5cm的燒傷后殘余創面通常需要給予充分的創面準備后行自體皮移植方能愈合[2-4]。筆者單位自2008年 5月～2012年7月應用組織工程皮膚治療創面直徑為5～7cm的燒傷后殘余創面12例，均取得了滿意效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料及分組：本組患者 12 例，其中男9例，女3例，年齡21～54歲；火焰燒傷9例，電燒傷2例，化學性燒傷1例；燒傷總面積30%～82% TBSA，III度面積 15%～57% TBSA。治療后期 （傷后35～67天）本組患者均存在2處部位鄰近或對稱、直徑為5～7cm、形成原因相同的殘余創面，按同體對照的研究方法，采用隨機數字表法隨機分為組織工程皮膚治療組和對照組。作創面細菌學檢查 21次，結果陽性率95%。陽性菌株共48株，其中金黃色葡萄球菌26株（占54%），銅綠假單胞菌12株（占25%），其它10株（占21%），配對的兩組創面陽性菌株均相同。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌對大多數抗生素耐藥。組織工程皮膚治療組創面面積（28.87±5.94）cm2，對照組創面面積（28.08±5.82）cm2，兩組比較，差異無統計學意義（t=1.014，P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：本組患者均使用0.2%復春散1號[吉林省通化市昌源灼傷瘢痕研究所生產，衛消字（2004）第0138號]進行浸浴30 min，水溫要求比體溫高1℃～2℃，根據創面情況每日1次或隔日1次。浸浴時盡量去除污垢、膿痂及膿液。出浴后用無菌紗布或無菌單將身體拭干，受試創面給予0.05%醋酸洗必泰紗布濕敷2min，在小塊滅菌凡士林紗布上涂抹莫匹羅星軟膏[中美天津史克制藥有限公司生產，國藥準字H10930064]后外敷于創面，紗布邊緣略超出創緣，創面半暴露治療，每日換藥1次。在局部感染控制后組織工程皮膚治療組創面給予去除肉芽組織并于纖維板上移植組織工程皮膚[陜西艾爾膚組織工程有限公司生產，國食藥監械（準）字2007第3461110號（更）]，外用一層凡士林紗布，再用滅菌紗布加壓包扎固定。同時予以全身抗感染治療。對照組繼續換藥治療。

2 結果

2.1 臨床療效比較：本組12例患者組織工程皮膚治療組創面面積為19.63～38.48cm2，均在移植組織工程皮膚后1～2 周愈合，移植后無皮下積膿，未發現排斥反應，所有病例受試創面全部都一次封閉，均未進行自體皮移植，愈合后未出現潰破而形成潰瘍創面。患者治療過程中創面疼痛明顯減輕，無其它不良反應，臨床愈合后可見“植皮區”膚色有輕度色澤改變，外觀平整，觸之較軟，彈性好，攣縮不明顯，局部功能較好。對照組創面在相同時間內均未愈合，最終均給予自體皮移植而愈合，移植后無皮下積膿，愈合后未出現潰破而形成潰瘍創面。

2.2 典型病例：患者男，23歲，火焰燒傷47% TBSA，III度面積 30% TBSA。傷后37天，左、右側上臂分別存在直徑約5.1cm、5.3cm大小殘余創面，創基可見肉芽組織，無皮島。兩側創面隨機分為組織工程皮膚治療組（左側）和對照組（右側）。分別作創面細菌學檢查均培養出金黃色葡萄球菌，對大多數抗生素耐藥，對替考拉寧敏感。患者進行浸浴治療后，受試創面給予外用莫匹羅星軟膏，在傷后44 天局部感染控制后組織工程皮膚治療組創面（圖1A）清創后移植組織工程皮膚（圖1B），對照組繼續換藥治療，同時予替考拉寧（0.2 g，1/日，靜脈滴注；首劑加倍）全身抗感染治療。傷后46 天組織工程皮膚治療組創面滲出少，無炎性反應，無異味；對照組則仍為肉芽創面，無明顯改變。傷后51 天組織工程皮膚治療組創面愈合（圖1C），局部外觀平整，觸之較軟，彈性較好；對照組創面則仍未愈合，于傷后58 天行創面清創自體皮移植術，傷后65 天創面愈合。

3 討論

深度燒傷創面愈合過程中常遺留殘余創面，臨床處理難度較大。形成殘余創面的主要原因包括創面局部水腫、血運差、肉芽老化、細菌耐藥以及植皮手術方式選擇不當等。通常采用局部清潔換藥或手術植皮處理，但效果不盡如人意。

臨床上對于直徑大于5cm的燒傷后殘余創面通常需要給予充分的創面準備后行自體皮移植方能愈合[2-4]。本研究也顯示對照組創面（直徑為5～7cm）經浸浴治療及創面外用莫匹羅星后創面仍未愈合，最終均行自體皮移植而愈合。而組織工程皮膚治療組創面（直徑為5～7cm）均在移植組織工程皮膚后1～2周愈合，均未進行自體皮移植，愈合質量良好，提示組織工程皮膚可用于修復直徑較大的燒傷后殘余創面（本臨床觀察中能治療的最大缺損面積為38.48cm2），以替代傳統的自體皮移植。其機制可能在于：①該產品是生物活性良好（角朊細胞、成纖維細胞生長良好）、有一定力學性能（平滑、柔韌等）的人組織工程全層活性皮膚，其具有較薄的含基底層、棘層、顆粒層、角質層的表皮層和較厚的真皮層，結構和正常皮膚的結構相似[5]，具有與正常皮膚相似的通透性和屏障作用，避免外界病菌人侵，防止創面過多的水分蒸發和丟失，使創面保持合適的濕度和溫度，形成了利于創面愈合的微環境；②可分泌與促進創面修復有關的生長因子、細胞外基質等生物活性物質成分[6]，持續、緩慢釋放于受區及受區周圍，從而加快機體創周或創基的細胞修復創面；③組織工程皮膚真皮層可縮短創面機化時間，減輕瘢痕形成[7- 8]。

本臨床觀察中所使用的組織工程皮膚雖然采用同種異體表皮細胞和真皮細胞構建，但由于缺乏抗原呈遞細胞及血管內皮細胞，且持續培養后的異體表皮細胞和真皮成纖維細胞喪失表面標記，表皮細胞和成纖維細胞無法激活T淋巴細胞引起免疫排斥反應[9-10]。本臨床觀察中也未發現排斥反應，創面也無炎性滲出增多的情況發生，這與秦瑞峰等[10]的觀察結果一致。

充分的創面準備是應用組織工程皮膚修復燒傷后殘余創面的關鍵。浸浴水療可以較徹底地清潔創面、去除角質化表皮、明顯減少創面細菌量，有利于防止或控制感染；同時可改善局部循環，促進殘余創面的愈合。復春散1號由黃連、黃柏、大黃、冰片、沒藥、血竭、魚腥草、乳香、延胡索等組成，現代中藥研究表明以上藥物具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生新止血、促進肉芽組織及皮膚快速生長等功能，尤其對殘余創面上的表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等常見細菌感染有明顯殺菌和抑制作用[10-11]。莫匹羅星是一種局部外用廣譜抗生素，基本無全身吸收，其化學結構和藥理作用有別于其它抗生素。細胞壁上的異亮氨酸轉移核糖核酸酶是莫匹羅星作用的靶部位。它對需氧革蘭陽性球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有極大的殺菌作用[2]。創面采用半暴露療法，可在一定程度上抑制浸浴后殘余的銅綠假單胞菌生長[2]。本研究中入組患者燒傷后殘余創面經復春散1號浸浴治療及創面外用莫匹羅星半暴露治療后，創面局部感染明顯控制，受試創面移植組織工程皮膚后創面均能快速愈合，且無皮下積膿發生。

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