成人骨性Ⅱ類錯牙合患者不同垂直骨面型的切牙代償情況研究

[摘要]目的：對成人骨性Ⅱ類錯牙合患者治療前頭顱側位片進行測量研究，分析切牙代償情況及其在不同垂直骨面型中的差異，為臨床診治提供一定指導意義。方法：收集骨性Ⅱ類成人患者共200例，確定13項代表切牙傾斜度和凸度的指標進行X線頭影測量分析，將結果與正常牙合均值比較，然后依照SN/MP角和FH/MP角將患者分為不同的垂直骨面型共3組，單因素方差分析各指標在組間的差異。結果：代表上切牙唇傾度的大部分指標測量均值（U1/SN、U1/NA、U1/FH）與正常牙合均值基本一致，L1/GoMe、L1/NB（°，mm）明顯大于正常牙合均值；3 組間比較，除U1/pp、U1/NA（°）及U1/NA（mm）外，其余的10項均具有統計學差異。結論：成人骨性Ⅱ類錯牙合患者上切牙相對顱部參考平面無明顯的傾斜代償但相對上頜基骨較為直立，下前牙唇向傾斜代償特別明顯；高角組上切牙直立，有一定舌向代償，內收上前牙時要特別注意轉矩控制；低角組下切牙唇傾度大，進一步正畸唇傾代償的潛力小；隨著下頜角平面的增高，上下切牙相對頦部的位置更加靠前，通過牙齒的代償很難協調后縮的頦部。治療中應結合Ⅱ類骨骼矢狀不調程度和牙齒代償在不同垂直骨型中的特點，明確牙齒進一步代償或去代償的潛力。

[關鍵詞]骨性Ⅱ類錯牙合；頭影測量；切牙代償；垂直骨面型

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0181-04

Incisive compensation in adult skeletal classⅡpatients with different vertical skeletal type

YE Yan-yan，DING Yin，LI Juan， ZHAO Kun

（Department of Orthodontics，School of Stomatology，The Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective X-ray cephalometric measuring for the adult patients with skeletal class Ⅱ before treatment， analysis incisive compensatory and the differences among three vertical skeletal type，provide the clinical diagnosis and treatment a certain guiding. Methods Total 200 skeletal class Ⅱ adult patients collected and the data of thirteen items which representative incisive gradient and convex degree were compiled to analyze the difference among three vertical skeletal type. Results Except the indexs of U1/pp，U1/NA（°） and U1/NA（mm），others had stasitic significance in three groups. Conclusion Lower incisors had obvious compensatory characteristics in skeletal class Ⅱ adult patients， lingually inclined more seriously in group of low mandible angle compared with the group of high mandible angle，possibility for further compensatory were smaller. Upper incisors in lower mandible angle patients had no distinct compensatory compared with the group of high mandible angle patients.

Key words：skeletal Class Ⅱ；cephalometrics mMeasuring；incisive compensatory；vertical skeletal type.

顱頜面各結構間普遍存在一定補償關系[1]，為獲得良好咬合功能，牙齒、牙槽骨在上下頜骨矢狀向和垂直向關系不調時具有不同的代償機制[2]，其中切牙傾斜度異常是牙齒代償的表現之一，臨床上經常發現嚴重的凸面型或是凹面型患者切牙有過度的唇舌向傾斜特點。骨性Ⅱ類錯牙合臨床上較為常見，患者因上下頜骨矢狀關系不調而呈凸面型，以往研究[3]表明此類錯牙合前牙代償特點是下切牙有或無唇傾，上切牙較牙槽骨直立。垂直骨面型對骨性Ⅱ類錯牙合患者切牙的代償有何影響？目前很少見到相關的報道。本研究為排除生長發育因素對結果的影響，選取成人骨性Ⅱ類患者為研究對象，分析此類患者不同垂直骨面型之間切牙唇舌向傾斜度及凸度的差異。

1 材料和方法

1.1研究對象：選取2005～2010年第四軍醫大學正畸科收治的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者。納入標準：①年齡>18歲；②ANB角大于5°；③牙列完整，無明顯牙周病；④就診前無正畸治療史及頜面部外傷史；⑤治療前X線頭顱側位片清晰，資料完整。共收集214例，對其治療前的X線頭顱側位片進行測量，分別根據SN/MP角以及FH/MP角進行分組，排除兩種分組不一致的14例，以剩余的200例為研究對象，平均年齡29.5歲，其中男62例，女138例。

1.2測量方法及測量誤差：每位患者治療前頭顱側位片均由第四軍醫大學口腔放射科拍攝，數據以統一格式存于軟盤中。將數據以JPEG格式導入計算機，采用Onyx Ceph頭影測量分析軟件，由筆者本人集中一段時間對200例樣本進行定點、測量，其結果以供研究分析。測量誤差檢驗：隨即選取20張X線頭顱側位片，由筆者間隔兩周分別對此20張X線片進行定點、測量，測量隨機誤差范圍可由公式ME=■ 計算，角度誤差0.58°～2.16°，線距誤差0.24～1.78mm，對兩次測量結果進行t檢驗，P>0.05差異無統計學意義。

1.3測量指標（共15項）：SN/GoMe、FH/GoMe、U1/SN、U1/PP、U1/NA、L1/NB、U1/FH、U1/NA（mm）、U1/Apog（mm）、U1/Npog（mm）、L1/ GoMe、U1/L1、L1/NB（mm）、L1/Apog（mm）、L1/Npog（mm）。其中線距6項和角度9項，包括X線頭顱側位片中能反映上下切牙唇舌向傾斜度和凸度的指標13項，反映垂直骨面型的指標2項（標志點及示意圖如圖1～2，見表1）。

1.4分組標準及各組樣本量：①高角組SN/MP角>40°，且FH/MP角>32°，n=34例；②均角組28°

1.5統計學方法：采用SPSS16.0統計軟件包，將總樣本的均值與正常牙合均值比較（t檢驗），并對不同垂直骨面型3組間測量結果進行單因素方差分析。

2 結果

2.1骨性Ⅱ類錯牙合患者切牙代償情況：將研究所得總樣本各項測量指標的均值標準差與公認的正常牙合均值標準差進行比較（見表2）。代表上切牙唇舌向傾斜程度的各項指標測量結果（U1/SN、U1/NA、U1/FH）與正常參考范圍基本一致；代表上切牙凸度的U1/Apog（mm）、U1/Npog（mm）超出正常參考范圍，t檢驗顯示差異有統計學意義；代表下切傾斜和凸度的L1/GoMe（°，mm）及L1/NB（°，mm）等明顯大于正常參考值范圍，差異有統計學意義。

2.2骨性Ⅱ類錯牙合患者不同垂直骨面型切牙代償程度的差異：代表切牙傾斜度和凸度的13項測量指標（見表3），經不同垂直骨面型的3 組間單因素方差分析后結果顯示，除U1/pp、U1/NA（°）及U1/NA（mm）外，其余的10項均具有統計學差異。上切牙傾斜程度，高角組U1/SN比低角組小5.58°，高角組U1/FH 比低角組小4.81°，差異均有統計學意義，且組間差異產生于高角組。下切牙傾斜程度，低角組L1/GoMe比高角組大10.49°，低角組L1/NB比高角組大4.67°，差異均具有統計學意義，且組間差異產生在低角組。代表上下切牙凸度的L1/ NB （mm）、U1/Apog（mm）、U1/Npog（mm）、 L1/Apog（mm）、L1/Npog（mm），高角組都大于低角組，差異均有統計學意義。

3 討論

正畸治療中前牙正常覆牙合、覆蓋關系的建立通過改變切牙的位置和傾斜度實現，上下切牙的位置和傾斜度影響患者的美觀、功能以及治療后的穩定性，Alexxander，R.G[4]認為將切牙直立于牙槽骨中是正畸矯治的目標之一，切牙理想位置[5]的實現能否單純通過牙齒的移動決定了矯治中是否需要外科輔助。

顱頜面結構補償機制普遍存在，即使正常牙合中切牙也存在對其他顱頜面結構關系的代償，了解各類錯牙合畸形的代償特點建立協調的切牙位置和傾斜度能提高矯治的成功性和穩定性。骨性Ⅱ類患者ANB角增大，存在上下頜骨矢狀不調，切牙為建立咬合功能出現代償，下切牙的位置和傾斜程度在這種補償關系中顯得尤為突出[6-9]。為進一步證實學者們的觀點，本研究選用代表上下切牙唇舌向傾斜度的13項測量指標進行研究，將測量結果與正常牙合均值范圍[10]進行比較，發現下切牙的唇傾度增大，這與之前學者們的研究結果一致；相對顱部參考平面，上切牙傾斜度基本接近正常均值范圍，沒有明顯的傾斜代償，但相對腭平面上切牙較正常舌傾，這支持上切牙相對牙槽骨直立的觀點；代表上切牙凸度的U1/Apog（mm）、U1/Npog（mm）測量值偏大，提示其相對下頜頦部的位置是靠前的，側貌觀顯得上牙槽及上切牙較凸，這也許與上頜骨相對下頜骨位置靠前有關。以上結果證實了骨性Ⅱ類錯牙合凸面型主要貢獻因素是骨骼的矢狀不調，而非上前牙的唇傾，臨床若對此類患者選擇牙齒代償性治療，對拔牙與否或是拔牙位置的考慮要周全，以免造成上前牙的過于直立。成人骨性Ⅱ類患者骨骼停止發育，錯牙合畸形的矯治僅限于牙齒代償或是正頜手術糾正骨骼不調，代償性治療主要唇展下前牙內收上前牙以建立前牙的正常覆牙合、覆蓋，此時要特別注意已經存在的下切牙代償。大量的研究表明受前牙區牙槽骨骨皮質厚度的影響，牙齒唇舌向傾斜代償很有限，否則會造成牙根部骨開創或骨開裂，治療后穩定性也不佳；上前牙內收程度受限于上頜基骨的位置，內收時要注意轉矩控制避免過于舌傾，否則會導致面部美觀的惡化。

垂直骨面型也會影響切牙唇傾度[11-16]，一致認為上下切牙在高角面型（垂直生長型）中較直立，而低角面型（水平生長型）中相對唇傾，這提示在臨床治療中可以根據患者不同的垂直骨面型來適當調整上下前牙的轉矩角度，以獲得穩定的矯治效果，對于低角患者為獲得面部美觀的協調應該稍微的唇傾上下切牙。較正常牙合和正常矢狀骨面型，骨性Ⅱ類患者切牙相對位置異常程度大傾斜代償更明顯，但其在不同的垂直骨面型中的存在差異情況尚無相關文獻報道。

根據傅民魁等研究提示：上切牙的傾斜度和凸度并不總是一致，與之前的研究比相比，本研究增加了代表上下切牙凸度的測量指標，更全面的分析切牙相對某些顱頜面結構的傾斜度和凸度。結果顯示，受垂直骨面型影響，成人骨性Ⅱ類高角患者上切牙有舌向代償趨勢，而低角患者相對直立或稍微唇傾；下切牙低角患者較高角患者唇向代償更加明顯，隨著下頜平面角的增高，下切牙的唇傾度減小，這與Nabila Anwar等[17]的研究結果一致；上下切牙的凸度均是高角患者明顯大于低角患者。分析這種結果的原因可能是：上下切牙的凸度與頦前點位置相關，隨著下頜平面角的增大，下頜骨相對顱底及上頜呈后下旋轉，頦部相對后縮，而且根據唐娜、趙志河等[18]的研究此類患者頦部自身的結構突度也減小，從而使得上下切牙顯得更凸；高角患者面下部垂直張開程度大，為補償側貌面型，上切牙會有舌向傾斜代償的趨勢而相對直立，反之在低角患者中下切牙唇傾是對側貌面型的很好補償。也有學者[19]認為，高角患者上切牙的相對直立可能是上頜骨后下旋轉的結果，側面支持了本研究U1/pp在高低角組間無統計學差異的結果。說明上切牙相對于上頜基骨的傾斜度不會因垂直骨面型改變，但是U1/SN、U1/FH 有統計學差異說明垂直骨面型影響上切牙相對顱部參考平面的傾斜度。正畸治療中允許一定的牙齒傾斜代償，Mclaughlin認為Ⅱ類錯牙合下前牙唇傾的極限為L1/GoMe100°，在骨性Ⅱ類低角組中L1/GoMe為106.30°± 8.72 °，提示正畸治療已經沒有進一步代償的潛力，為補償骨骼矢狀不調可能需要借助正頜外科，而對于高角組（95.81°±6.38°）則可根據需要進一步代償下切牙以建立更好的咬合并協調側貌。

顱頜面補償機制的存在會加重或減輕牙牙合面畸形的表現，臨床對于骨性Ⅱ類患者應仔細分析畸形機制，正確評估畸形程度及牙齒代償特點，選擇恰當的治療方法，通過正畸代償或是聯合外科正頜來建立顱頜面結構彼此間的和諧關系，以獲得相對協調的面貌、良好的咬合關系及長期的穩定性。

當然本研究也存在不足之處，骨性Ⅱ類矢狀向不調的嚴重程度以及前部牙槽骨代償[20]程度可能對實驗結果產生影響，值得進一步深入研究。了解牙槽骨在三維方向上對骨骼不調的代償特點，結合牙齒代償程度來明確前牙牙根在其牙槽骨中的位置，對臨床矯治中實施牙齒代償或去代償具有指導意義。

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