應(yīng)用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡

[摘要]目的：探討應(yīng)用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡的手術(shù)方法和療效。方法：11例骶尾部巨大壓瘡，均采用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣移位修復(fù)；創(chuàng)面范圍11cm×10cm～17cm×14cm，皮瓣大小20cm×11cm～22cm×14cm。結(jié)果：11例雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支皮瓣全部成活，壓瘡創(chuàng)面一期愈合；隨訪1～3年，皮瓣不顯臃腫，無凹陷、感染、壞死，臀部外觀均良好。結(jié)論：臀上動(dòng)脈穿支密集，血供豐富，營養(yǎng)皮膚及皮下組織范圍大，故臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣治療骶尾部壓瘡療效滿意，而使用雙側(cè)該皮瓣則是修復(fù)骶尾部巨大壓瘡的最佳選擇。

[關(guān)鍵詞]臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣；壓瘡；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0125-03

Repairing sacroiliac refractoriness decubital necrosis wound with double superior gluteal perforator island skin flaps

DA Xiang-dong1， NING Jin-long2， CAI Zhi-wen1， GUO Shi-kang1

（1.Department of Plastic and Burns Surgery，Lujiang People's Hospital， Hefei 231500，Anhui， China；2.Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University）

Abstract： Objective To investigate the operating approaches and therapeutic effect by shifting with double superior gluteal perforator island skin flaps （DSGPISF） in repairing sacroiliac decubital necrosis. Methods 11 patients， the wound's surface 11cm×10cm～17cm×14cm，the flap's size 20cm×11cm～22cm×14cm，were received with sacroiliac decubital necrosis underwent reconstructive operations by shifting with the DSGPISF. Results All the flaps survived completely with primary healing. 11cases were followed up for 1～3years， without fat and clumsy tissues， free from infection and clumsy tissues， free from infection and introcession， with no necrosis， and all the fundamentic appearances presented satisfactory. Conclusions Blood supply of superior gluteal perforator arteries that are plentiful， nutrition skin and subcutqneous are in large scope， so the curative effect of SGPISF in repairing sacroiliac decubital necrosis is satisfactory and using double the flaps is the best selection to the large wound.

Key words：superior gluteal perforator island skin flaps； sacroiliac decubital necrosis； wound healing.

骶尾部巨大壓瘡常由各種原因癱瘓、長期臥床不起致使局部過度受壓、缺血缺氧、血管栓塞、組織壞死腐脫繼而形成。其特點(diǎn)是壓瘡創(chuàng)面大而深，且合并不同程度的感染、低蛋白血壓、貧血。一旦發(fā)生壓瘡，若不能得到及時(shí)妥善治療，患者常因長期慢性消耗、敗血癥、多器官功能衰竭致死[1]。因此，選擇合適的皮瓣、徹底修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，是阻止病情惡化的關(guān)鍵。2005年以來，我科應(yīng)用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)11例骶尾部巨大壓瘡患者，均取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組壓瘡患者11例，男9例，女2例，年齡18～75歲。其中頸胸椎骨折合并脊髓損傷、截癱者6例，脊髓炎合并癱瘓1例，脊髓空洞合并癱瘓1例，腦中風(fēng)3例。骶尾部壓瘡均為深達(dá)骶尾骨的IV度壓瘡[2]。創(chuàng)面最小11cm×10cm，最大17cm×14cm。臀上動(dòng)脈穿支皮瓣最小20cm×11cm，最大22cm×14cm。病程5個(gè)月～3年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：行血、尿、糞常規(guī)及心、肺、肝、腎功能等檢查，并需做血培養(yǎng)及創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，依藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，予以高蛋白、高熱量和高維生素飲食，糾正負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和貧血。創(chuàng)面勤清理，一般每日一次或隔日一次，及時(shí)清除潰爛、腐脫組織，待創(chuàng)面已基本無壞死組織且可見新鮮肉芽組織形成時(shí)即可行手術(shù)治療。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：以多譜勒超聲儀探明臀上動(dòng)脈穿支點(diǎn)，并予美藍(lán)標(biāo)記。沿壓瘡創(chuàng)緣左、右兩側(cè)分別至兩側(cè)股骨大粗隆部設(shè)計(jì)一V形皮瓣，并使標(biāo)記好的穿支血管位于瓣中，欲切取的皮瓣依壓瘡大小、形狀而做相應(yīng)設(shè)計(jì)，并予美藍(lán)標(biāo)記。

1.2.3 壓瘡創(chuàng)緣清理：沿壓瘡創(chuàng)緣向外圍擴(kuò)大約1cm做切口，將壓瘡周緣及創(chuàng)腔內(nèi)的老化的炎性肉芽組織予以切除，骶尾部過高的失去活力的骨突予以鏟平，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內(nèi)徹底止血，再以碘伏紗塊填塞創(chuàng)腔，等待修復(fù)。

1.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：分別沿兩皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織及部分深筋膜肌膜，并沿深筋膜和臀大肌間隙游離掀起皮瓣，注意勿損傷臀上動(dòng)脈穿支動(dòng)脈，一般保留兩個(gè)穿支[3]。創(chuàng)腔內(nèi)徹底止血，除去碘伏紗塊，再以雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，兩皮瓣向脊中線方向推移拉攏，并以絲線做相對(duì)應(yīng)層次間縫合。兩瓣轉(zhuǎn)移后遠(yuǎn)端留下的創(chuàng)口作“V-Y”成形縫合。創(chuàng)腔內(nèi)置入引流管兩根并保持負(fù)壓引流，創(chuàng)口外敷以碘伏紗塊及適量的無菌敷料，并用腹帶做捆綁固定。

1.2.5 術(shù)中注意事項(xiàng)：①所有的壞死組織須徹底清除，突出明顯的骨突要鏟平；②解剖入路、層次要清晰，皮瓣分離時(shí)切勿損傷穿支血管；③若在設(shè)計(jì)的皮瓣區(qū)域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)臀上動(dòng)脈穿支點(diǎn)則不能使用該皮瓣[4]。

1.2.6 術(shù)后處理：①避免皮瓣受壓，并注意觀察皮瓣血運(yùn)；②常規(guī)給予敏感抗生素治療；③創(chuàng)口離肛門近，要防止糞便污染。

2 結(jié)果

11例22處臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣均成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，皮瓣無青紫、腫脹、水皰等發(fā)生，且傷緣對(duì)接處平整，外觀形態(tài)良好。

3 典型病例

某男，18歲，以“急性脊髓炎合并高位截癱繼發(fā)骶尾部壓瘡5個(gè)月”入院。體檢：骶尾部可見一約為14cm×13cm大小的壓瘡，骶尾骨外露、灰暗無光澤，創(chuàng)腔創(chuàng)緣有較多的壞死組織及膿液。入院后給予全面檢查、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并予針對(duì)性地使用抗生素，同時(shí)給予加強(qiáng)營養(yǎng)、支持治療。入院后前10天壓瘡清創(chuàng)為每日一次，以蠶食法將壞死組織逐漸清除；10天后創(chuàng)腔內(nèi)無明顯壞死組織及膿液，換藥改為間日一次。20天后患者全身狀況良好，壓瘡創(chuàng)緣已略有縮小，創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織新鮮，遂予按排手術(shù)。術(shù)時(shí)壓瘡創(chuàng)面大小為11cm×10cm，設(shè)計(jì)左、右兩側(cè)皮瓣大小分別為21cm×11cm、20cm×11cm。將壓瘡創(chuàng)面徹底清創(chuàng)干凈、骶尾部過高的骨突予以鏟平后將兩側(cè)皮瓣向脊中線方向做相對(duì)拉攏縫合，皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)口做“V-Y”成形縫合。兩瓣下分別置放一引流管并保持負(fù)壓引流，并于術(shù)后6天、9天分別將引流管拔除。術(shù)后兩皮瓣血運(yùn)良好，2周后創(chuàng)口Ⅰ期愈合且外觀形態(tài)良好。術(shù)后隨訪3年，無復(fù)發(fā)。

4 討論

穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)、演變成一種新的只有皮膚和皮下脂肪的皮瓣[5]。20世紀(jì)80年代末至90年代，先行者Koshima、Soeda、Kroll和Rosenfield即開發(fā)了肌皮穿支動(dòng)脈皮瓣[5-6]，并逐漸應(yīng)用于臨床，從而開辟了整形修復(fù)重建外科的新紀(jì)元。

穿支皮瓣是依其所處部位、供血?jiǎng)用}及穿過的肌肉而命名。如腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣（TAP）、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支動(dòng)脈皮瓣（ALT）、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣（MASP）等以及本文所介紹的臀上動(dòng)脈穿支皮瓣（SGPISF）。

臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣（SGPISF）是以臀上動(dòng)脈穿支為供血血管的皮瓣。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為：臀上動(dòng)脈起于髂內(nèi)動(dòng)脈后干，穿梨狀肌上孔出骨盆，分為淺、深兩支，淺支在臀大肌的下面，主要供應(yīng)臀大肌，其穿支穿過臀大肌至骶尾皮下，供應(yīng)皮膚和筋膜，臀上動(dòng)脈穿支數(shù)平均為（5±2）支，平均內(nèi)徑為（0.6±0.1）mm，平均分布范圍（69±56）cm，主要分布在髂后上棘和大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)2/3處，解剖標(biāo)志固定，變異少[7-8]。

與傳統(tǒng)的各種皮瓣相比，該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穿支多，血流豐富，厚實(shí)，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗壓性好；②設(shè)計(jì)靈活，順應(yīng)性好。因穿支動(dòng)脈具有一定的長度和活動(dòng)度，可做較大范圍的轉(zhuǎn)移且不影響皮瓣血運(yùn)，故而可用來修復(fù)較大范圍的創(chuàng)面；③供區(qū)可直接縫合。不像其他種類皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)又留有新的創(chuàng)面，需再做附加皮瓣或植皮來修復(fù)；④對(duì)巨大型壓瘡創(chuàng)面，直徑超過10cm的，若做一側(cè)皮瓣則不足以修復(fù)，而使用兩側(cè)該皮瓣則能富余地修復(fù)骶尾部巨大創(chuàng)面，且兩臀部對(duì)稱，外觀形態(tài)好；⑤與臀大肌肌皮瓣相比，該瓣不損傷供區(qū)肌肉及主要血管和神經(jīng)，不影響臀大肌功能，不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；⑥與其他遠(yuǎn)位皮瓣相比，更遵循“相似組織替代”原則；⑦切取更簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短、成功率更高、更經(jīng)濟(jì)適用且遠(yuǎn)期效果更好。

總之，臀上動(dòng)脈穿支血管分布區(qū)域恒定，管徑粗細(xì)適中，血流穩(wěn)定可靠，從而為創(chuàng)面修復(fù)提供了良好的組織來源。尚有文獻(xiàn)報(bào)道它被成功地應(yīng)用于乳房再造及其它組織再造[9]，因而具有廣泛的臨床用途。

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