下頜升支矢狀劈開聯合下頜下緣骨切除術矯正骨性反牙合合并下頜骨過寬過長畸形

[摘要]目的：總結正頜外科矯治下頜前突畸形的臨床體會。方法：對12例下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長患者同期進行了下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術及下頜下緣骨切除術。結果：經術后1～2 年隨診觀察， 12例患者均取得滿意療效，獲得協調的上下頜關系，面下份形態輪廓恢復良好。結論：下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長患者同期行下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術及下頜下緣骨切除術，配合術前、術后的正畸治療，降低了術中意外和術后并發癥，彌補了傳統行SSRO的不足，使患者恢復咬合功能的同時充分改善面部形態輪廓，達到面部整形美學標準。

[關鍵詞]下頜前突；下頜下緣；正頜外科

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0027-04

Simultaneous mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy for correction of osseous crossbite occlusion with large prominent mandible

GUO Jun，ZHANG Qiang，CHANG Cai-wang，MENG Zhi-bing，YANG Le，HUANG Jin-hua

（Oral Maxillofac Surgery Department Center，Second Clinical Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To Summarize our experience in orthognathic surgery for Correction of mandibular prognathism.Methods 12 cases with prognathism and large prominent mandibular underwent mandibular margin resection and bilateral modified sagittal split ramus osteotomy （SSRO）. Results with routinely follow - up ranging from 1 year to 2 years，all cases acquired satisfied effect，gained coordinate maxillomandibular relation， the lower facial greatly improved.Conclusion The clinical effect of mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy combined with Pre-and post surgical orthodontic treatment for prognathism with large prominent mandibular is successful，the risk of operation and complications are reduced，It is a useful modification of the conventional BSSRO，greatly improved the articulation function and face type of all the patients ， also obtained plastic surgery esthetic results.

Key words：mandible prognathism；mandibular margin；orthognathic surgery

下頜前突畸形是口腔頜面部較常見的牙頜面畸形之一，在臨床矯治的各類牙頜面畸形患者中約占35%[1]。骨性下頜前突畸形因下頜相對顱底的異常，決定了它獨特的骨骼特征和咬合關系錯亂。我國下頜前突患者數量較大，筆者發現此類患者常合并下頜骨過寬過長畸形。下頜前突不僅可影響容貌，還會給患者的咀嚼、語言等生理功能造成障礙，在社會生活、就業選擇及婚姻等方面帶來很多不利影響，嚴重影響患者的身心健康[2]。針對來我科就診的12例下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長患者，采用下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正及下頜下緣骨切除同期手術，均取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組12例（男8例，女4例）患者， 年齡20～27 歲，平均24 歲。均無外傷史，面下1/3伸長，均為下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長，其中下頜前突伴面部不對稱畸形2例。有家族史2例，繼往有明顯張口呼吸、伸舌、偏側咀嚼習慣者2 例，其余均為原因不明者，所有患者術前均接受正畸治療。

1.2.1 術前設計：正頜外科的專科檢查，術前拍攝頭顱正側位片及口腔全景片，進行頭影測量分析，明確下頜前突的程度及對上頜的關系，以確定手術所需移動下頜骨的距離，同時明確下頜神經管的位置以設定下頜下緣骨切除的程度。通過模型外科將記錄患者口腔內實際情況的上下牙模型及咬合記錄通過面弓轉移到架上，在牙合架上按照臨床和X線檢查及測量結果，將下頜石膏模型后退至按需要矯正的正常位置重新排列。VTO 技術（visual treatment objective） 預測手術結果，在石膏模型上進行牙合板的制作，彌補X線頭影測量分析的不足，進一步確定截骨部位、截骨量和牙骨段移動的方向和距離。

1.2.2 手術方式：本組12例患者均行雙側下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術配合下頜下緣骨切除術，下頜前突后退距離6～10mm，下頜下緣去骨5～8mm，所有病例均采用四孔小鈦板堅固內固定。伴有下頜不對稱者同時行高密度聚乙烯（MEDPOR）隆頦術以改善偏頜[3]。

1.2.3 手術方法：經鼻氣管內插管全麻后，局部注射加入適量腎上腺素的生理鹽水，從平面水平至下頜第一磨牙頰側粘膜切開， 沿外斜線切開至骨面，剝離骨膜暴露下頜下緣、下頜角、下頜升支處剝離近乙狀切跡，暴露頦下緣、頦部，游離雙側頦神經約1.5cm，于下頜角上方1cm，頦孔下頜下緣上2mm，頦部中線外側2mm處，裂鉆預備引導溝，超聲骨刀離斷內外側骨皮質，取出下頜下緣。在下頜磨牙牙合面上1.5cm水平剝離下頜升支內側，形成一隧道，剝離范圍在下頜小舌與乙狀切跡之間，以能完成水平骨切口為度。在下頜小舌上方用長裂鉆水平截開下頜升支內側骨皮質，以超聲骨刀沿下頜外斜線及升支前緣截開前緣骨質至第一磨牙近中頰側，以便遠心骨段前徙后近遠心骨段間仍能有較大面積的骨接觸面。并在第一磨牙頰側作縱行切口，截開外側骨皮質。以小骨鑿沿內外板之間輕輕鑿開，此區是劈裂的重點部位，以骨撐開器打開仔細分離保護好雙側下牙槽神經，完全劈開下頜升支內外側骨皮質。以牙弓夾板暫行上下頜間固定。將下頜后推按模型外科設計的位置使下頜達到預設位置（該位置咬合關系相對穩定），固定好上下頜后，按原模型外科設計的左右側第一磨牙外側骨皮質垂直切口區分別切除6～10mm骨塊，將外側骨塊與下頜體部骨塊以四孔鈦板固定。固定后適當調整下頜下緣臺階。充分止血，沖洗傷口，切口嚴密縫合，最后解除暫時性頜間牽引（如圖1～3）。

2 結果

本組12例患者術中均未有神經、血管的損傷以及骨折的發生，術后軟組織傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。頜間結扎時間2～4 周，術后4～5周開始行術后正畸治療。少數患者在去除頜間結扎后初期有張口受限，顳下頜關節疼痛癥狀，經功能鍛煉2～3個月后癥狀消失，開口度正常，上下頜關系協調，咬合關系恢復良好，面型得到明顯的改觀。隨訪6個月～2年，其中1例出現輕度復發，經正畸科矯治后，恢復穩定，其余病例未見畸形復發，骨愈合良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，22歲。系“下頜過度前突12年”入院。專科檢查：前牙反覆牙合2mm，反覆蓋3mm。上前牙唇傾，下前牙舌傾，開口度正常，開口型“↘”，面下1/3 明顯增長前突。診斷“發育性下頜前突”。術前拍攝頭顱正、側位及曲面斷層X 線片測量SNA 角82.8°、SNB角84.9°、ANB 角-2.1°。術前制作石膏咬合模型及咬合導板。行“下頜升支矢狀劈開聯合下頜下緣骨切除術+ 小鈦板堅強內固定術”，后退距離8mm。術后10天拆除口內縫線，復查X線片，復測SNA角82.8°，SNB角80.4°、ANB 角2.4°。患者面貌明顯改善，無下唇麻木、感染等并發癥發生，手術效果非常滿意，術后4周即開始行術后正畸治療。術后1年復查，患者面型左右對稱，面部比例諧調，頦唇溝形態良好，牙合關系滿意（如圖4～13）。

3.2 病例2：某男，24歲。系“下頜過度前突伴左偏10年”入院。專科檢查：前牙反覆牙合2mm，反覆蓋4mm。開口型“↘”，面下1/3 明顯增長前突。診斷為“①上頜后縮畸形；②下頜前突畸形；③偏頜畸形”。術前拍攝頭顱正、側位及曲面斷層X線片測量SNA 角76.3°，SNB角82.1°，ANB 角-5.8°。術前制作石膏咬合模型及咬合導板。行“下頜升支矢狀劈開聯合下頜下緣骨切除術+雙側梨狀孔medpor填充+小鈦板堅強內固定術”，下牙相對于上牙整體后移1cm。術后10天拆除口內縫線，復查X線片，復測SNA角、SNB角、ANB 角已恢復至正常值。患者面貌改善明顯，術后1年復查，患者面形左右對稱，面部比例諧調（如圖14～17）。

4 討論

大多數下頜前突伴有下頜骨過寬過長就診患者，恢復正常的咬合功能并不是其唯一的目的，絕大多數患者仍以恢復容貌美為其主要就診原因。傳統的正頜外科手術只能達到咬合關系的恢復，同時給患者帶來正面觀面下1/3 輕度增寬等不足之處[4]。Kim CH等[5]指出下頜升支矢狀劈開（sagittal split ramous osteotomy，SSRO）截骨后退術后將使下頜角顯得更加寬大。針對此類患者，筆者應聯合行正頜外科手術及下頜下緣骨切除術，通過調整改建頜面骨結構，恢復良好咬合關系的同時，達到下頜角整形的要求即“下頜縮小”[6]，充分改善面部形態輪廓。

以往臨床上為保證下頜升支矢狀劈開截骨術術后的骨愈合，常將下頜角整形術作為二次手術延后進行。近年來，Kim等[7]和Jin H等[8]分別報道了下頜升支矢狀劈開截骨術與下頜角整形術同期進行的病例。楊東昆等[9]通過實驗研究證明了下頜骨矢狀劈開截骨術與下頜角整形術同期進行的可行性。筆者在行下頜下緣骨切除術時盡可能保護翼內肌附著，行下頜升支矢狀劈開術時要注意保留頦部骨段舌側肌肉附著，為術后骨愈合提供足夠的血供，避免骨吸收率增高、甚至發生缺血性骨壞死等并發癥。筆者認為，同時行下頜下緣超長曲線切除而不是單純的下頜角切除，可以使得患者術后獲得更加美觀流暢的下頜下緣線條。

近心骨段骨折是SSR0手術的主要并發癥之一。MacIntosh[10]報道為6.6%，Martis[11]報道為1.93%（其中近中段骨折占1.55%，遠中段骨折占0.38%）。手術操作中若手術失誤或器械使用不當，在內外側皮質骨切開不徹底或尚存在骨橋時便進行劈骨，將是導致術中異常骨折或異位劈裂的重要原因。在行矢狀劈開術時，手術的難點及關鍵點便在于下頜下緣骨皮質的完全切斷，這也是保證術中將下頜升支截骨術完全劈開，避免下頜角體部及髁狀突骨折的必要條件。在本研究中，筆者首先行下頜下緣超長曲線切除，實際上提前做到了下頜下緣骨皮質的完整切斷，使得隨后進行的矢狀劈開術技術簡化。

SSRO截骨后退術后骨的穩定性受多因素的影響，包括術前的正畸、術中下頜骨的移動幅度、髁狀突的移位、患者的面型、頜周肌群與骨組織的適應性、術后上下頜咬合的穩定性等[12]。由于部分骨質的去除及肌肉被剝離附著位置發生改變，頜周肌群的平衡關系即被打破，下頜前突患者在施行下頜升支矢狀劈開術矯正后仍有復發的傾向，早期關于預防復發的研究都是只建立在臨床觀察上。Rodriguez 和Gonzalez[13]指出肌肉組織如咬肌、顳肌、翼內肌牽引近心端向后上方旋轉是復發的重要因素，Vijayaraghavan等[14]發現咬肌和翼內肌組成的翼咬肌懸帶的張力將增加術后復發的可能性。筆者在行SSRO時同時進行下頜下緣超長曲線切除術，由于下頜下緣的去除，降低了翼咬肌懸帶張力，從而使術后骨組織的不穩定性降低。

下頜升支矢狀劈開聯合下頜下緣骨切除術是傳統SSRO的有效改進，能夠保證手術效果的同時，降低了術中意外和術后并發癥，彌補單純行SSRO的不足。術中首先行下頜下緣骨切除術，有利于下頜升支截骨術完全劈開；同時降低了翼咬肌懸帶張力，增加了術后骨組織的穩定性。術后由于下頜下緣超長曲線骨切除，使患者恢復咬合功能的同時充分改善面部形態輪廓，達到面部整形美學標準。

[參考文獻]

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