負壓封閉引流加逆行腓腸神經皮瓣在下肢軟組織缺損中的應用

[摘要]目的：總結負壓封閉引流治療結合逆行腓腸神經皮瓣的臨床應用經驗。方法：回顧2009年至2012年8例小腿下部軟組織缺損創面采用負壓封閉引流后行逆行腓腸神經皮瓣修復的臨床資料。結果：7例皮瓣安全存活，1例皮瓣遠端部分壞死，8例無感染發生，皮瓣切取最大面積可達20cm×8cm，最小面積4cm×4cm，可修復小腿中下段、內外踝部、足跟部、足背部創面，效果良好。結論：負壓封閉引流加逆行腓腸神經皮瓣修復小腿下部軟組織缺損，可有效控制創面感染，手術操作簡便，皮瓣成活率高。

[關鍵詞]負壓封閉引流；腓腸神經；皮瓣；下肢；軟組織缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0120-03

Application of combined method of vacuum sealing drainage （VSD） and retrograde sural nerve flap in treating soft Tissue defects of lower limbs

ZHANG Sheng-li，ZHANG Jia，WANG Lian-mei，WANG Ya-rong

（Department of Burn and Plastic Surgery，The Third People's Hospital，Datong 037008 Shanxi，China）

Abstract： Objective Sum up the experiences of the clinical application of the combined method of vacuum sealing drainage （VSD） and retrograde sural nerve flap. Methods Review the clinical materials about the eight cases on using VSD and then retrograde sural nerve flap repair to treat the soft tissue defect wound surface of lower calf from 2009 to 2012. Results In 7 cases the flaps survive，and in 1 case the distal part of the flap necrotizes. No infection occurs in all eight cases. The maximum incisional area of the flap is 20cm×8cm while the minimum is 4cm×4cm. The flaps can repair the wound surface on the middle and lower parts of the calf， the external and internal malleolus，heel and instep and show good effects. Conclusions Using VSD and retrograde sural nerve flap to repair the soft tissue defect of lower calf can effectively control wound infection， the surgery is easy to operate and the survival rate of flags is high.

Key words： Vacuum sealing drainage （VSD）； sural nerve； flap； lower limbers； soft tissue defect

小腿中下段、踝關節部、足部在日常生活中容易受到外界的傷害，由于該區域軟組織薄、血運差，外傷或術后極易出現軟組織缺損導致骨質、肌腱及鋼板的外露，外露組織容易感染，在治療上有一定困難。筆者2009年1月～2012年1月對8例小腿下部軟組織缺損的病例先行創面負壓封閉引流，然后應用逆行腓腸神經皮瓣進行修復，取得良好效果，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者8例，男性 6例，女性 2例，年齡18～58歲。組織缺損部位：足跟處 1例，足背內踝關節 3例，小腿中下段脛前軟組織缺損 4例。8例全部為車禍致下肢骨折，均伴有肌腱、骨質外露和內固定鋼板外露；1例曾行局部旋轉皮瓣修復失敗；皮瓣面積在4cm×4cm～20cm×8cm大小，均為同側逆行切取，皮瓣逆轉角度為80°～120°。

1.2 手術方法

1.2.1 負壓封閉引流：徹底清除缺損創面周圍的壞死皮膚，對肌腱、骨質外露的給予清除變干壞死肌腱及死骨骨片；對骨折內固定術后鋼板外露的創面，清創后保留鋼板。按照創面的大小和形狀將“以諾”（山西以諾醫療科技公司）一次性高分子負壓吸引墊裁剪成與創面一樣的形狀覆蓋于創面，周邊用3M手術貼膜予以封閉，在吸引墊上剪孔外接引流管，引流管通過負壓引流瓶連接于病房床頭中心負壓，一般吸引5～7天后拆除負壓吸引墊，檢查創面無膿樣分泌物，創面有新鮮肉芽組織生長后進行皮瓣手術。

1.2.2 皮瓣設計：從患肢外踝高點與跟腱中線連線，取連線的中點為A點，取腘窩的中點為B點，連線AB為皮瓣的軸線，用超聲多普勒探測外踝上腓動脈穿支點并逐一記號筆標記，以最粗大的腓動脈穿支點作為皮瓣蒂部旋轉點，定為C點（本組旋轉點均在A點上方3.0～5.5cm），以C點至缺損創面近端的距離為依據，在皮瓣軸線C點以上定出D點，CD間距為皮瓣蒂的長度。用透明手術貼膜剪裁出缺損創面的形狀，周邊擴大1～2cm，在 D點遠端沿模板周邊畫線，為皮瓣切取的范圍（圖1）。

1.2.3 皮瓣切取：從設計的皮瓣近端和兩側切開皮膚，深達深筋膜層，將深筋膜與皮下組織分點縫合，在皮瓣的近端將分離出腓腸神經和小隱靜脈予以結扎并切斷，并包含在皮瓣內，在深筋膜下由近及遠向蒂部解剖，至外踝上5～7cm時應小心觀察，辨清腓動脈的穿支血管，防止損傷。皮瓣蒂部保留1.5～3.0cm的皮橋，使皮瓣呈“球拍樣”經明道轉移至受區，注意避免蒂部受壓、扭曲，疏松縫合皮瓣于受損區正常組織，常規放置橡皮條引流。取健側或患側大腿中厚皮片植皮于皮瓣供區。

2 結果

2.1 本組8例中7例經負壓封閉引流后切取的皮瓣安全成活，創面一期愈合。1例皮瓣遠端部分壞死，經創面換藥，再次負壓封閉引流治療后植皮修復后愈合；隨訪1～3年3例，1年內5例。修復小腿中下脛前缺損4例，外觀、質地、色澤均100%滿意。修復足跟部1例，足背踝關節處3例，皮瓣彈性、外觀及功能正常，未發現因皮瓣轉移而影響踝關節功能。

2.2 典型病例1：女，40歲，因車禍致左下肢脛腓骨下端骨折，在骨科行骨折內固定術后，術后1月左踝關節外上區出現皮膚壞死鋼板外露，創面為4.0cm×3.5cm大小，先給予局部旋轉皮瓣修復，術后局部皮瓣出現瘀血壞死，給予創面清創后負壓封閉引流治療1周，創面周邊新生新鮮肉芽組織后行逆行腓腸神經皮瓣轉移修復，皮瓣成活，創面愈合，隨訪6個月，行走活動正常（圖2）。

2.3 典型病例2：男，48歲，因鏟車致傷左小腿下端開放性粉碎性骨折，踝前肌腱、脛骨骨質外露。骨科清創行骨折內固定術，出現肌腱及鋼板外露，創面大小為6cm×5cm，給予創面負壓封閉引流治療2周，創面無膿性分泌物，周邊有新鮮肉芽組織生長，行腓腸神經皮瓣逆行轉移修復缺損，皮瓣8cm×15cm大小，供區游離植皮，皮瓣及供區創面均一期愈合，隨訪5個月，踝前部皮瓣質地良好，供區無不適，踝關節活動好，行走正常。（圖3）

3 討論

3.1 負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一種治療急、慢性創傷創面和（或）創腔的新技術，1992年由德國 ULM大學創傷外科 Fleisehmann博士首創[1]。負壓封閉引流治療（VSD）的原理是利用醫用高分子泡沫材料作為創面引流的介質，高負壓經過引流管傳遞到醫用泡沫材料，均勻分布在醫用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，負壓可以到達被引流區的每一點，形成一個全方位的引流。封閉創面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負壓的持續存在。持續負壓使創面滲出物立即被吸走，有效保持創面清潔并抑制細菌生長。高負壓同時也有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長。負壓封閉引流的創面滲出物隨時被引出，減少了創面細菌數量，消除了細菌的培養基，從而抑制細菌的生長繁殖，阻止感染的擴散和毒素的吸收[2]，顯著加快腔隙的閉合和感染創面的愈合。若創面有較多壞死組織時，可反復負壓吸引至創面肉芽組織新鮮為止；本組1例皮瓣修復術后出現皮瓣遠端部分壞死，經清創后在術后再次行負壓封閉引流后植皮修復愈合。

3.2 逆行腓腸神經皮瓣的切取要點

3.2.1 皮瓣旋轉點的定位：皮瓣旋轉點的具體位置目前無統一標準，目前認為皮瓣旋轉點越高越安全[3]，但一般在外踝上3～5cm即是安全的。本組采用的最低旋轉點為外踝上3cm。術前采用超聲多普勒進行血管探測非常有必要，能夠增加皮瓣切取手術的成功率。修復脛前皮膚缺損時，在軸線上低于缺損區最低點2～3cm處定為旋轉點。

3.2.2 皮瓣蒂部處理：皮瓣蒂部的處理有四種方法。一種是切開蒂部皮膚，保留皮下深筋膜的血管蒂，形成島狀皮瓣；第二種是在皮瓣蒂上保留1.5cm寬的皮橋，形成“球拍狀”皮瓣；第三種是在皮瓣旋轉點至皮瓣近側緣，帶上一條倒三角形的皮蒂，形成“水滴狀”皮瓣；第四種是皮膚筋膜蒂皮瓣。本組皮瓣2例采用皮膚筋膜蒂，6例為球拍狀皮瓣，筆者認為球拍狀皮瓣切取簡單，蒂部在保護好穿支血管的情況下可以縮窄到1.5cm左右，蒂部的皮橋嵌入切開的明道中，保證皮辨的血供。

3.3.3皮瓣的靜脈回流：逆行腓腸神經皮瓣是遠端蒂皮瓣，皮瓣的靜脈回流主要靠蒂部細小的靜脈支，確保這些細小的靜脈支不受壓，就能確保皮瓣的靜脈回流[4]；另外皮瓣蒂部與邊緣疏松縫合、旋轉時用明道、用皮橋蒂崁入明道內、使皮瓣及蒂部無張力縫合于創面，對皮瓣的靜脈回流也很重要。皮瓣近端結扎切斷小隱靜脈，在皮瓣切取放松止血帶后，往往出現怒張，導致皮瓣有靜脈性瘀血腫脹，因此在皮瓣轉移至創區前在皮瓣蒂部細心分離出小隱靜脈遠端予以結扎，可以減輕皮瓣的瘀紫，改善皮瓣的血運。

負壓封閉引流能促進創面血液循環、減輕組織水腫，抑制創面細菌繁殖、促進肉芽組織生長[5]，為皮瓣修復手術創造良好的創基；逆行腓腸神經皮瓣包含腓腸神經及伴行血管，位置表淺恒定，變異少，皮瓣切取簡便安全，不犧牲主要血管，不破壞下肢功能，不需要顯微技術吻合血管[6]，已經廣泛地應用于臨床治療下肢軟組織缺損；該皮瓣血運豐富，易于成活，利于在各級醫院開展[7]；該皮瓣有一定的感覺恢復，在修復小腿中下段、踝關節及足跟的缺損時凸顯其優越性。

[參考文獻]

[1]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M.Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[2]裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2008：72- 116.

[3]郝敏，李偉，劉安慶.逆行腓腸神經皮瓣修復小腿下段、足部軟組織缺損[J].中國現代醫學雜志，2005，15（22）：3467-3469.

[4]李軍，徐永清，徐小山.逆行腓腸神經筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2004，18（3）：189-191.

[5]陳銀兵.負壓創面治療技術的研究進展[J].中國美容醫學 2010，19（2）：285-288.

[6]曾學文，宋朝輝，李朝陽，等.順行及逆行腓腸神經營養皮瓣的臨床應用體會[J].中國美容醫學，2010，19（10）：1427-1429.

[7]李亮暉，何問理，曾浩.帶腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復下肢軟組織缺損的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報，2010，16（8）： 933-936.