145例昏迷患者院前急救探討

[摘要] 探討急診昏迷患者的院前急救措施。 方法 145例昏迷患者的院前急救過程中，積極使用控制氣道，降低顱內壓、鎮靜、測血糖、患者轉運和全程監護等措施。 結果 140例患者搶救成功，成功率為96.6%。 結論 昏迷患者的院前急救措施是切實可行的，對院前處理方法， 患者轉運及全程監護的規范化是提高急救成功率，減少致死， 致殘情況發生的重點。

[關鍵詞] 昏迷；病因；院前急救；成功率

[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-177-02

昏迷是一種很常見的急診科危重癥，院前急救在急診科對昏迷患者的救治起著重要的作用。但是由于昏迷的病因較復雜，患者的病史采集不易，沒有特征性的臨床表現[1]。因此醫務人員及時給予有效的急救措施，對于昏迷患者的成功搶救意義重大。筆者通過院前急救145例不同原因引起的昏迷患者，獲得一些院前急救的體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組145例患者，男93例，女52例，年齡17～85歲，平均（52.3±10.3）歲。其中顱腦外傷36例，腦梗死25例，腦出血43例，中毒22例，糖尿病性低血糖12例，失血性休克2，肝性腦病2例，肺性腦病1例，腦腫瘤2例。伴發呼吸障礙18例，抽搐26例，嘔吐57例，循環及呼吸衰竭6例。自發病到開始院前急救時間為5～50 min，平均（27.3±6.4）min，自開始急救到轉送至醫院的時間為10～30 min，平均（18.1±3.3）min，現場格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～10分，平均（6.8±2.1）分。

1.2 方法

1.2.1 現場急救 醫務人員以最快速度到達現場后，快速檢查患者的意識、瞳孔、血壓脈搏以及呼吸情況，以確定診斷。隨后讓患者平臥，頭部偏向右側，取出口腔內假牙，快速吸出呼吸道分泌物，摳出口腔內嘔吐物和分泌物，以免發生窒息。全部病例現場均予以心電圖檢查以及快速血糖測定，記錄患者GCS評分，呼吸平穩患者插入鼻導管，給予高流量吸氧；呼吸不暢者進行吸痰后口咽部給予臨時氣道，同時面罩吸氧；呼吸明顯抑制或GCS評分低于8分者給予口咽部通氣管或者行氣管插管，同時給予呼吸中樞興奮劑以及連接呼吸機進行機械通氣，躁動或抽搐患者予以安定鎮靜，顱壓增高患者及時給予甘露醇，休克者立即補液升高血壓，CO中毒患者予以大劑量VC，安眠藥和酒精中毒患者給予納洛酮，有機磷中毒患者給予阿托品，低血糖性昏迷患者立即50%葡萄糖靜脈推注，出現循環衰竭則行人工胸外心臟按壓以及電除顫。

1.2.2 患者轉運 上擔架時，搬運者需要一致用力，讓患者平移到擔架上。懷疑患者發生頸椎骨折或者脫位者，搬運時使用頸托，之后由一人扶持，使頭頸部固定，維持頸椎及胸椎的軸線始終一致，不可過屈過伸或者旋轉，運送途中患者需平臥在硬質的擔架上，保持頸椎穩定。上下救護車時，掌控擔架的軌道滑行速度，盡可能的使擔架保持平穩。腦血管意外患者在搬動時一定要動作輕柔、速度放慢，保持平穩，血壓高的患者將頭部太高，運送途中避免頭部出現大的震動以及頸部發生嚴重扭曲。

1.2.3 全程監護 在急救車上，醫護人員必須密切觀察患者的各項生命體征如瞳孔，意識，血壓脈搏以及呼吸情況，同時使用車上的設備給予患者全程監護和支持。使用除顫監護儀進行持續性心電監護，識別有無嚴重的心律失常。自主呼吸較弱患者，行面罩加壓吸氧或者機械通氣，呼吸已停或自主呼吸無效患者轉運前或運送途中快速行氣管插管，密切關注呼吸的頻率及幅度變化，發生心臟驟停患者，立刻行心臟按壓和電除顫，同時保持擁有有效的靜脈通路。

1.3 效果評定

神志轉為清醒或者昏迷的程度變經，為好轉；沒有明顯的變化，為穩定；昏迷的程度加深或者出現并發癥，為加重；未能搶救成功，為死亡。

2 結果

145例患者中，院前急救成功140例，其中好轉44例，穩定89例，加重7例。死亡5例。成功率為96.6%。

3 討論

昏迷是指意識的完全喪失，對外界刺激無法發生有意識反應，正常的生理反射減弱或者消失，有病理性反射，生命體征仍然存在的一種急癥[2]。

昏迷的最主要的三個發病原因是腦血管意外，創傷以及中毒。另外，也可由腦腫瘤，腦炎等大腦疾病，糖尿病性低血糖，肝性腦部，肺性腦病，尿毒癥等全身慢性病變引起。腦血管意外發生患者常長期伴有高血壓心臟病等病史[3]。早期診斷和有效的院前急救處理能夠為腦出血的早期手術和腦梗死的早期溶栓贏得時間，從而減少腦血管意外的死亡率和致殘率，提高其生活質量。大部分的外傷病例均有明顯的外傷痕跡，不難診斷。但有時也難以確定所有受傷部位及完全避免出現漏診[4]。現場予以止血，擴容抗休克等相關處理，診斷和治療一并進行，為進一步手術處理做準備，能夠提高搶救成功率。中毒患者以青壯年為主，不易收集病史[5]。需要注重周圍環境，觀察現場有無藥品，注射器和針頭等物品，檢查患者身上及呼出的氣體是否有特殊氣味，皮膚黏膜的色澤，瞳孔改變等進而判斷毒物。及時脫離毒源，將毒物排除，盡早運用解毒劑將有助于患者預后。

昏迷患者的病情多變，醫務人員快速的應變能力和嫻熟的搶救技巧是急救成功的保證，規范化的急救后護理方法是提高急救成功率的重點。昏迷患者的呼吸道阻塞是院前救治的一個嚴重問題，必須立即行口咽管通氣或者氣管插管進行通氣，有效控制患者呼吸是安全轉送的必備條件。糖尿病性低血糖引起的昏迷也是急救的多發病，一些患者常常以糖代謝紊亂引起的昏迷為糖尿病的首發癥狀[6]，所以院前急救過程中必須常規予以快速血糖檢查。同時需加強運送途中的心電監護，出現心搏驟停則立即除顫，并行心外按壓。一半以上創傷性死亡出現受傷后1 h內，而這其中的大部分又出現在在受傷后的前10 min[7]，這充分說明院前急救非常重要且時間緊迫。筆者認為若要提高院前急救的成功率，急救醫務人員應具備足夠有現場反應能力，在盡可能短的時間內，規范化的做好現場急救、患者轉運及全程監護，這對于提高急救成功率，減少致死、致殘情況發生是最重要的。這也為隨后的院內治療創造了積極條件。

[參考文獻]

[1] 曲雷.急診內科昏迷患者病因分析及臨床治療[J].山東醫藥，2010，50（36）：101-102.

[2] 胡旻婧，柯開富.昏迷患者腦功能的評估[J].臨床神經病學雜志，2011，24（1）：75-77.

[3] 張洪松，陳波，韓幸.昏迷病人657例院前急救分析[J].現代預防醫學，2011，37（10）：1992-1993.

[4] 王會洪.重度顱腦損傷合并閉合性胸部創傷75例臨床分析[J].現代預防醫學，2011，38（4）：769-770.

[5] 龍雄，鄭天勇，郭宇峰，等.317例急性中毒的類型分析及院前急救[J].中國醫藥科學，2011，1（12）：101-102.

[6] 王劍矛，李巍，梁國紅.低血糖昏迷患者的急診救治方案分析[J].現代預防醫學，2011，38（15）：3126-3127.

[7] 朱家和.內科急救患者1124例院前急救體會[J].中國全科醫學，2011，14（4B）：1262-1964.

（收稿日期：2012-10-23）