腹腔鏡治療原發(fā)性脾臟良性腫瘤9例分析

[摘要]目的 探討腹腔鏡脾切除術(shù)的體位、脾蒂的離斷方法。 方法 回顧分析9例原發(fā)性脾臟良性腫瘤手術(shù)資料，術(shù)中據(jù)手術(shù)暴露要求調(diào)整相應(yīng)體位，均采用脾動脈預(yù)阻斷，二級脾蒂離斷法。 結(jié)果 本組9例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中出血少、無并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院。 結(jié)論 良好的體位對脾臟的顯露及脾臟周圍韌帶的離斷至關(guān)重要，脾動脈的預(yù)阻斷在LS中安全可行，二級脾蒂離斷法安全可靠、經(jīng)濟(jì)實用。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性脾臟良性腫瘤；腹腔鏡；手術(shù)

[中圖分類號] R657.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-182-02

1992年Carrol首次報道腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic plenectomy，LS）[1]，LS技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展，云南省彌勒縣人民醫(yī)院肝膽外科2000年1月～2012年9月，共收治經(jīng)腹腔鏡脾切除術(shù)及病理證實的原發(fā)性脾臟良性腫瘤患者9例，現(xiàn)將治療經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者發(fā)現(xiàn)脾大或左上腹包塊7例，伴上腹脹痛或不適6例，伴食欲減退、乏力2例，無癥狀2例，男5例，女4例，年齡18～62歲，平均（44.2±5.1）歲，B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變，術(shù)前診斷：脾臟單純性囊腫3例，脾臟海綿狀血管瘤4例，脾錯構(gòu)瘤1例，海綿狀淋巴管瘤1例，術(shù)前常規(guī)檢查，無凝血功能障礙，無心、肺、肝等重要器官功能不全表現(xiàn)，手術(shù)耐受良好。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 戳孔的建立 患者在電動手術(shù)床上首先取仰臥位，全身麻醉成功后，留置胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用4 孔法 ：臍上左上方2 cm 穿刺為觀察孔（A孔），建立氣腹，氣腹壓力控制在12～15 mm Hg，左鎖骨中線臍水平線上置入10 mm套管（B），在腹正中線臍上4 cm置入10 mm套管（C），在左腋前線，脾臟下方置入5 mm套管（D），主刀和扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)。

1.2.2 脾動脈的預(yù)阻斷 首先取平臥位，探查腹腔，排除腹腔其他臟器病變，觀察脾臟形態(tài)、大小及與周圍粘連情況，以及脾門、胰尾、大網(wǎng)膜位置是否存在副脾，副操作孔伸入無創(chuàng)腸鉗鉗住胃體向右上方牽拉，用超聲刀自右向左離斷部分胃結(jié)腸韌帶，將胃體及胃結(jié)腸韌帶向右上方掀起，顯露胰腺上緣，觀察脾動脈，打開胰頸左側(cè)胰腺上緣被膜，用直角鉗在脾動脈下緣輕輕分離，顯露脾動脈后過懸吊帶預(yù)阻斷脾動脈。

1.2.3 脾周粘連和韌帶的分離 將體位調(diào)整為右側(cè)臥位，副操作孔伸入腸鉗，抓起脾結(jié)腸韌帶，助手操作孔伸入抓鉗抓起結(jié)腸系膜，與腸鉗對拉，形成張力，用超聲刀稍貼近脾臟切斷脾結(jié)腸韌帶，用三葉牽開器將脾臟下級輕輕托起，切斷背后側(cè)脾腎韌帶，由B孔用抓鉗抓住脾膈韌帶下方，將脾臟往下壓，顯露脾膈韌帶，由C孔用超聲刀切斷脾膈韌帶；副操作孔伸入無創(chuàng)腸鉗抓住胃底向右上方牽拉，分離切斷部分脾胃韌帶，顯露胃短動脈，過結(jié)扎夾閉或過4號絲線雙結(jié)扎，切斷脾胃韌帶。

1.2.4 離斷脾蒂 再次調(diào)整體位為切石位，用分離鉗或超聲刀解剖脾胰韌帶，由胰尾部向脾門處分離，在脾門處自下而上逐支分離出脾葉動靜脈，脾蒂離斷前收緊脾動脈預(yù)阻斷帶，逐支用4號絲線或結(jié)扎夾雙結(jié)扎扎脾動脈，再結(jié)扎脾靜脈；遠(yuǎn)端上鈦夾夾閉，切斷脾蒂。

1.2.5 創(chuàng)面處理 將脾臟推向盆腔，生理鹽水沖洗脾窩，檢查脾蒂血管、胃短動脈結(jié)扎扎是否可靠，明確無活動性出血，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠，經(jīng)D孔置入22號乳膠引流管一根至脾窩。

1.2.6 取出脾臟 將一個1 000 mL引流袋剪去引流管及一端，卷成卷煙狀，由B孔置入，展開引流袋，裝入脾臟，再次檢查創(chuàng)面無活性出血，用抓鉗從B孔將袋口抓出腹腔，同時退出套管，延長B孔至2～3 cm，經(jīng)此孔將脾在標(biāo)本袋內(nèi)夾碎后取出送病理檢查，縫合切口。

2 結(jié)果

9 例患者術(shù)程順利，出血約50～100 mL，手術(shù)歷時2～4 h余，術(shù)后第1天 腹腔引流量約25～50 mL，淡血性液體；生命體征平穩(wěn)，疼痛可忍受，無腹脹，第2天晨停胃腸減壓，測血液、引流管淀粉酶在正常值范圍，引流量逐漸減少，術(shù)后第3～4天拔出引流管，第2～3天恢復(fù)排氣，進(jìn)流質(zhì)，下床活動；術(shù)后每3天測定血小板，均未超過300×109/L，病理檢查：脾臟單純性囊腫3例，脾臟海綿狀血管瘤4例，脾錯構(gòu)瘤1例，海綿狀淋巴管瘤1例，與術(shù)前診斷符合，第7～12天痊愈出院，B超隨訪脾窩無積液、膿腫，無門靜脈脈血栓形成。

3 討論

脾臟原發(fā)性腫瘤發(fā)生率極低，據(jù)Krumhbar統(tǒng)計認(rèn)為[2]，脾原發(fā)性惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64 %，而原發(fā)性脾臟腫瘤的病理分類目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Morgenstern將其分為4類[3]：（1）腫瘤樣病變。（2）血管源性腫瘤。（3）淋巴腫瘤。-（4）非淋巴腫瘤。脾血管瘤、脾囊腫等需行脾臟切除的脾良性腫瘤疾病是LS的適應(yīng)證之一[4]。

在LS術(shù)中，手術(shù)體位仍然是最值得關(guān)心的問題[5]，可采用：右斜臥位、切石位、右側(cè)臥位。不同的體位在顯露脾臟時各有不同優(yōu)缺點，筆者的體會是：右斜臥位和切石位共同的優(yōu)點是顯露脾門比較容易，不足之處是顯露脾后外側(cè)及膈頂部十分困難，特別是膈頂部，若脾膈韌帶及脾胃韌帶處理不滿意，將可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；右側(cè)臥位卻容易顯露膈頂部及脾后外側(cè)區(qū)域，脾膈韌帶較短患者，選擇該體位可避免分離脾胃韌帶上部時損傷胃底，不足之處是如果戳孔定位不好，器械容易互相阻擋，影響操作。本組9例患者均首先采用右側(cè)臥位，處理脾臟后外側(cè)及膈頂部區(qū)域后改為右斜臥位，使脾臟后外側(cè)及膈頂部，脾門部均得到較好的暴露。在分離脾臟周圍粘連和脾臟韌帶時遵循“先易后難、由淺入深、步步為營”的原則， 先從下極然后外側(cè)，最后內(nèi)側(cè)的順序進(jìn)行。

處理脾蒂方面，目前國內(nèi)外大多采用一級脾蒂離斷法，即用腔內(nèi)直線型切割釘合器（Endo-GIA）離斷脾蒂，該該方法有潛在大出血及損傷胰尾的可能。脾動脈絕大多數(shù)起源于腹腔動脈（98.8%），以多種形態(tài)沿胰腺上緣行至脾門[6]，腹腔鏡下較正常組織放大5～15倍，血管更加清晰，臨床實踐充分證明腹腔鏡下脾蒂二級血管離斷術(shù)是可行的[7-8]，90%以上的脾切除能夠?qū)嵭卸壠⒌匐x斷法[9]。

本組病例均采用彭淑牖等[10]所倡導(dǎo)的二級脾蒂離斷法，在胰腺上緣距脾門4～5 cm處切開后腹膜，找到并預(yù)阻斷脾臟動脈，脾周圍韌帶離斷后，脾臟相對游離，用分離鉗或超聲刀將胰尾自脾門處分離，用分離鉗在脾門處自下而上逐支分離出脾葉動靜脈，脾蒂離斷前收緊脾動脈預(yù)阻阻斷，逐支結(jié)扎脾動脈，再結(jié)扎脾靜脈；分離過程中若出現(xiàn)動靜脈的損傷，即刻阻斷脾動脈，再結(jié)扎或縫扎出血相應(yīng)血管；這樣既達(dá)到脾門分離過程出現(xiàn)血管損傷大出血的可控性，同時達(dá)到到脾血自行回輸，減少了術(shù)中出血，較大程度的保證了手術(shù)的安全性。若脾臟動脈與胰腺粘連嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)豐富，位于胰腺實質(zhì)內(nèi)，脾動脈較短，存在脾動脈瘤則不采用脾臟動脈預(yù)阻斷。

LS技術(shù)已進(jìn)一步成熟，目前已逐漸成為外科醫(yī)師用來治療需脾臟切除疾病的首選手術(shù)方式，筆者認(rèn)為，熟練掌握脾門部的解剖，術(shù)中根據(jù)顯露要求不同而選擇合適的體位，良好的體位對脾臟的顯露及脾臟周圍韌帶的離斷至關(guān)重要，術(shù)中耐心、細(xì)致、輕柔的解剖，脾動脈的預(yù)阻斷是可行而較有效的，二級脾蒂離斷法安全可靠、經(jīng)濟(jì)實用，值得床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 洪德飛.腹腔鏡脾臟切除的手術(shù)操作技巧[J].肝膽外科雜志，2010，18（6）：406-407.

[2] 夏穗生，曹秀峰，姜洪池，等.現(xiàn)代脾臟外科學(xué)[M].南京：江蘇科技出版社，2000：57-62.

[3] Morgestern L，Rosenberg J，Geller SA.Tumor of the spleen[J].World J Surg，1985，9（3）：468-476.

[4] 譚敏，什羲彥，吳志棉，等.腹腔鏡技術(shù)在脾臟切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2001，39（8）：599-601.

[5] 譚敏.腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（4）：300-301.

[6] 王莉，吳元佐，彭林，等.脾動脈的X線解剖研究與探討[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，1995，4（1）：14-16.

[7] 應(yīng)福明，馮雪峰.二級脾蒂離斷法在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（7）：83-84.

[8] 蔡秀軍，梁霄，虞洪，等.腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾臟切除術(shù)[J].中國實用外科雜志，2003，23（11）：687.

[9] 洪德飛.腹腔鏡脾臟切除的手術(shù)操作技巧[J].肝膽外科雜志，2010，18（6）：406-407.

[10] 彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)—二級脾蒂離斷法[J].中國實用外科雜志，1999，19（12）：758-759.

（收稿日期：2012-10-19）