低蛋白血癥對(duì)重度子癇前期妊娠結(jié)局的影響

[摘要] 目的 探討低蛋白血癥對(duì)重度子癇前期妊娠結(jié)局的影響及其相關(guān)的處理和治療。 方法 回顧性分析2009年1月～2012年6月筆者所在醫(yī)院收治的247例重度子癇前期患者的臨床資料，將所有患者分為兩組，A組：低蛋白血癥組134例，B組：非低蛋白血癥組113例，比較兩組患者的妊娠結(jié)局。 結(jié)果 A組患者血壓、蛋白尿均顯著高于B組，且發(fā)病孕周早，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高（P<0.05）。與B組相比，A組的新生兒體重較低，新生兒窒息、圍生兒死亡率高（P<0.05）。 結(jié)論 重度子癇前期患者常合并低蛋白血癥，易導(dǎo)致母親及圍生兒預(yù)后不良。血漿蛋白的變化具有非常重要的臨床意義，應(yīng)作為重度子癇前期常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 重度子癇前期；低蛋白血癥；妊娠結(jié)局

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-17-03

妊娠期高血壓疾病是妊娠特有的疾病，其中重度子癇前期及子癇是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，引起的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)死亡總數(shù)的10%～16%[1]，圍生兒病率及死亡率高，嚴(yán)重威脅母兒健康。子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏行之有效的治愈方法，治療方法及終止妊娠時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療過(guò)程中易發(fā)生低蛋白血癥，并隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究旨在探討低蛋白血癥對(duì)重度子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響，以便為重度子癇前期和子癇的治療及監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2009年1月～2012年6月上海市浦東新區(qū)婦幼保健院收治的247例重度子癇前期患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版[2]。根據(jù)血漿白蛋白水平，采用《內(nèi)科學(xué)》低蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)[3]，血漿蛋白<30 g/L，將患者分為A、B兩組。A組為合并低蛋白血癥組，共134例，B組為非低蛋白

血癥組，共113例。A組孕婦年齡20～39歲，平均（26.23±3.73）歲。B組孕婦年齡21～36歲，平均（25.86±4.69）歲。兩組患者均無(wú)妊娠合并癥及內(nèi)外科合并癥，年齡、孕產(chǎn)次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入院孕周<26周，予家屬談話知情同意后，建議引產(chǎn)。孕26～36周予期待治療，包括休息、鎮(zhèn)靜、硫酸鎂解痙、降壓、地塞米松促胎肺成熟，必要時(shí)加用抗凝、擴(kuò)容、利尿治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）每日患者的自覺(jué)癥狀（包括頭痛、嘔吐、視物模糊、右上腹痛）、水腫情況；每日測(cè)血壓4小時(shí)1次，晨起靜臥時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、24 h尿量、尿蛋白；每3日1次血常規(guī)，凝血五項(xiàng)，肝腎功能，D-二聚體；每周1次眼底檢查；（2）每日1次胎心監(jiān)護(hù)，每3日1次臍動(dòng)脈血流S/D檢測(cè)，每周1次B超檢查；（3）用稱(chēng)重法監(jiān)測(cè)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量；（4）圍生兒結(jié)局。新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]：出生1 min新生兒Apgar評(píng)分≤7分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0軟件包，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組：低蛋白血癥組共134例，占54.3%。B組：非低蛋白血癥組共113例，占45.7%。A組發(fā)病孕周早于B組，舒張壓、平均動(dòng)脈壓及24 h蛋白尿量均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。入院后，與B組相比，A組期待治療時(shí)間短、終止妊娠孕周早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥比較

A組期待治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥（子癇、肝功能損害、心衰、HELLP綜合征、腦血管意外、眼損傷、胎盤(pán)早剝、漿腹膜積液、產(chǎn)后出血）共43例，B組出現(xiàn)并發(fā)癥（肝功能損害、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血）共3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組圍生兒結(jié)局比較

A組新生兒平均體重（2215.6±162.1）g，顯著低于B組（2715.7±248.1）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

重度子癇前期是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，病情重，疾病進(jìn)展快，可以很早就出現(xiàn)孕婦多臟器受損。于是，如何平衡母體與胎兒間的利弊，選擇合適的治療方法，適時(shí)終止妊娠，成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題[5]。重度子癇前期常合并低蛋白血癥，相關(guān)的因素有：（1）全身小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，大量蛋白及液體滲透到組織間隙而使血漿蛋白降低[6]。（2） 肝血管痙攣，肝功能受損，蛋白合成減少。（3）腎血管痙攣，腎小球基底膜受損，通透性增強(qiáng)，血漿蛋白大量滲出，導(dǎo)致蛋白尿，大量蛋白丟失[7]。（4）胃腸血管痙攣，蛋白吸收及利用減少。本組資料顯示低蛋白血癥組重度子癇前期患者入院時(shí)血壓、蛋白尿均顯著高于非低蛋白血癥組，且發(fā)病孕周早1周余，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故重度子癇前期患者出現(xiàn)低蛋白血癥提示患者病情重，疾病發(fā)展快，可能存在重要臟器損害，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

重度子癇前期與低蛋白血癥相互影響、相互促進(jìn)，導(dǎo)致病情加重，孕婦更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并影響母兒結(jié)局。（1）漿腹膜積液。由于血漿蛋白降低，血管膠體滲透壓下降，水分由血管滲入組織及腹腔，引起嚴(yán)重的水腫，甚至腹水、胸腔積液。當(dāng)白蛋白<25 g，即可出現(xiàn)全身水腫、漿腹膜腔積液[8]。（2）胸腔積液，可造成肺擴(kuò)張、通氣功能受損，水分自肺血管滲出，肺間質(zhì)水腫。心臟間質(zhì)水腫、心肌缺血，合并心包積液，心臟舒張受限，并且孕期孕婦心臟負(fù)擔(dān)加重，更易出現(xiàn)急性左心衰及急性肺水腫，導(dǎo)致孕婦呼吸、循環(huán)衰竭。本研究資料顯示低蛋白血癥組患者易并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腦血管意外、子癇、HELLP綜合征、眼損傷、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者共43例，較非低蛋白血癥組顯著增加。其中，漿腹膜腔積液發(fā)生率低蛋白血癥組較高，與非低蛋白血癥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他單個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率兩組比較無(wú)顯著差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。本研究顯示低蛋白血癥組新生兒出生體重低，圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒窒息率增加，與陶華[9]報(bào)道的相一致。說(shuō)明長(zhǎng)期處于低蛋白血癥造成的營(yíng)養(yǎng)缺乏及低氧環(huán)境中，胎兒易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限，甚至胎死宮內(nèi)。另一方面，由于低蛋白血癥組患者病情重，期待治療所延長(zhǎng)孕周的時(shí)間短，終止妊娠孕周顯著早于非低蛋白血癥組，早產(chǎn)兒，特別是早期早產(chǎn)兒顯著增加，圍產(chǎn)兒病率、死亡率均顯著增加。因此，重度子癇前期患者一旦合并低蛋白血癥，將嚴(yán)重影響母兒妊娠結(jié)局。

有資料報(bào)道，小于28周的早發(fā)型重度子癇前期期待治療被認(rèn)為是不可行的，期待治療有較高的母體并發(fā)癥和胎兒

新生兒死亡率[10-11]。筆者所在醫(yī)院對(duì)于重度子癇前期合并低蛋白血癥治療如下：<26周者，家屬知情同意后予利凡諾引產(chǎn)。孕26～28周者，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)條件、母胎情況、家屬意愿等決定是否行期待治療。孕29～36周病情穩(wěn)定者，予期待治療，除常規(guī)的降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、促胎肺成熟等治療外，予積極補(bǔ)充白蛋白。擴(kuò)容療法可增加血管外體液量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[12]，因此過(guò)多、過(guò)快補(bǔ)充白蛋白，易引起導(dǎo)致肺水腫、心衰、腦水腫等。故治療措施為：小劑量白蛋白（5 g/d）治療，靜滴白蛋白后半小時(shí)再予呋塞米利尿，同時(shí)輔以多次、少量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。治療期間，嚴(yán)密觀察患者病情變化，治療效果不好，特別是合并胸、腹水者，考慮提前終止妊娠，以免發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。>36周者考慮終止妊娠。

低蛋白血癥的出現(xiàn)預(yù)示著重度子癇前期病情的進(jìn)一步加重，孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著增加。血漿蛋白的變化對(duì)重度子癇前期患者具有非常重要的臨床意義，應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。重度子癇前期患者應(yīng)加強(qiáng)治療、監(jiān)測(cè)，適時(shí)補(bǔ)充白蛋，維持血漿膠體滲透壓，延緩和減少其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后。

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（收稿日期：2012-09-19）