門診不合理大處方成因分析

[摘要] 目的 通過分析本院門診大處方存在問題，控制大處方，提出解決問題措施。確保患者用藥安全有效。 方法 采用回顧性調查方法，隨機抽查門診2011年每月1 000張300元以上處方，共12 000張，按照《處方管理辦法（試行）》規定的要求，對不合格處方和不合理用藥進行分類和統計分析。 結果 12 000張大處方中不合理處方為15.34%，其中不規范處方為11.83%，用藥不適宜處方為2.63%，超常處方為0.88%。 結論 不規范處方可通過應用電子處方系統得到有效改進，不適宜處方和超常處方存在一定的用藥安全隱患，是造成不合理用藥的主要因素，是處方監控和審查的重點。

[關鍵詞] 門診大處方；不合理用藥；不規范處方；不適宜處方；超常處方

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-142-03

醫院加強處方管理的宗旨是“規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全”。分析大處方不合理用藥的現狀，了解其成因，控制大處方，并探討解決問題的途徑和促進處方合理用藥的方法，以保證患者用藥安全、合理有效，經濟。本研究對門診300元以上大金額處方進行抽查研究，對其中的不合理性現象及形成原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 采樣方法

每月隨機抽取數日門診全天處方，從中抽取1 000張300元以上大處方，2011年醫院門診12個月共抽取大處方12 000張。

1.2 填寫及統計

12 000張大處方按預先設計好的表格（內容包括處方日期，患者年齡，診斷，藥品品種，抗菌藥聯用數，是否使用注射液，處方金額，處方是否合理等）逐一輸入電腦，用EXCEL進行統計。統計內容包括：（1）對處方的基本情況統計內容包括藥品品種總數，每張處方使用藥品平均數，不合理處方數，不合理處方百分率，抗菌藥使用處方數，抗菌藥使用百分率，注射使用處方數，注射劑使用百分率，處方總金額及平均金額。（2）根據《醫院處方點評管理規范（試行）》對不合理處方進行統計，內容包括不規范處方數，用藥不適宜處方數，超常處方數及分別占不合理處方及抽查處方的百分率。根據《規范》分別對不規范處方，用藥不適宜處方，超常處方出現的各項內容進行統計。

2 結果

2.1 大處方基本情況

隨機抽查處方12 000張中不合理處方數為1 840張，不合理大處方基本情況見表1。

2.2 不合理大處方

根據我國衛生部制定的《醫院處方點評管理規范（試行）》對抽查的不合理大處方按不規范處方，用藥不適宜處方及超常處方進行統計，其所占處方百分率見表2。

2.3 不規范處方

不規范處方占不合理處方百分率較高，抽查統計發現不規范處方出現的項目較多，主要存在問題見表3。

2.4 用藥不適宜處方

對處方的不合理用藥情況統計可知，用藥不適宜處方中藥品的用法用量、適應證及聯合用藥不適宜占比例較高，分別占用藥不適宜處方的34.25%、28.77%及21.92%。用藥不適宜處方情況見表4。

2.5 超常處方

在隨機抽取的12 000張大處方中發現有105例超常大處方，占不合理處方5.71%。見表5。

3 討論

表1可知大處方的基本情況，抽查的大處方平均金額為424.95元，大處方大約占門診處方5%。每張處方使用藥品平均數為2.8。基本符合WHO制定的標準即平均每張處方用藥品種數為1.6～2.8種[1]。高于深圳地區6家醫院2.44種[2]，與廣州3所二甲醫院的2.85種相近[3]。抗菌藥的使用率為26.25%，高于衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法規定》的關于門診患者抗菌藥物處方比列不超過20%。注射劑使用率為28.75%，高于WHO注射劑使用率在發展中國家通過專家論證法對醫療機構門診藥品的合理利用制定的標準（13.4%～24.1%）[4]。注射劑使用百分率與發達國家相比差距很大，發達國家的注射劑保持4%以下，門診患者很少使用注射劑，如瑞典的門診病人注射劑使用率為0.0%[5]。目前，深圳市已出臺門急診病例輸液合理性評估細則，將對門急診的輸液量進行有效控制。

由表2統計結果顯示不規范處方比例較大，其次是用藥不適宜處方，超常處方不合格率較低。

由表3可知，抽查統計發現不規范處方出現的項目較多，其中藥品的劑量、規格等書寫不規范；未使用藥品規范名稱；修改處方未簽名并注明修改日期；內容缺項或字跡難辨是造成不適宜處方的主要原因。雖然這些都是些簡單的缺陷，但給藥師的調配工作帶來困難，容易造成差錯事故的發生。適當延長處方用量未注明理由、未按規定開具抗菌藥物占有一定比例，是藥師審方的重點項目，也是造成大處方的主要原因之一，如診斷為“糖尿病”用吡格列酮片達42 d；違反醫院“慢性病”不超30 d的規定。診斷為“乳腺手術”，不合理選用拉氧頭孢針作預防用藥等。

由表4可知，（1）用藥不適宜處方中藥品的用法用量、適應證及聯合用藥不適宜占比例較高，是造成患者醫療風險、過度醫療的主要原因之一，如給一位60歲的老年患者單次使用頭孢硫瞇針（3 g），可能因血藥濃度過高對腎功能造成損害，應按照老年患者在接受主要自腎排出的抗菌藥物時，按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2；又如臨床診斷為“左下肺癌”，使用頭孢硫瞇針，為無適應證使用抗生素；診斷為“急性睪丸炎”用頭孢曲松+左氧氟沙星+克拉霉素，以上3種抗菌藥物大部分抗菌譜重疊，屬抗生素不恰當聯用。另因醫生不了解中成藥的成分及辨證施治，造成中成藥聯用不適宜，也是不合理大處方的成因之一。如筋骨痛消丸+虎力散膠囊+抗骨增生丸因3種活血止痛類中成藥功效相似，無聯用必要。（2）配伍禁忌或者不良相互作用藥物、遴選的藥品、重復用藥不適宜處方雖占比例不高，但造成不良反應的發生率增加，引起醫生和藥師的高度重視。如在調查的大處方中，頭孢曲松針與地塞米松同瓶輸液，根據國家食品藥品監督管理局發布的藥品不良反應信息通報（第14期），我國頭孢曲松鈉不良事件報告總數、嚴重報告數量在抗感染藥中均占較高比例，死亡病例報告數量位居抗感染藥首位[6]，應引起高度重視。根據國家不良反應報告中心數據庫顯示，頭孢曲松鈉針與其他藥物配伍不良反應發生率高，應分開使用；腋臭手術后選用氨曲南用于預防感染，屬預防用藥選擇不合理；診斷為“甲癬”用曲安奈德益康唑乳膏和克霉唑乳膏，因益康唑與克霉唑同屬咪唑類抗真菌藥，作用機制相同，屬重復用藥。

在隨機抽取的12 000張大處方中發現有105例超常大處方，超常大處方是，無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物，不僅增加患者的經濟負擔，同時藥物的不良反應疊加。無適應證用藥和無正當理由超說明書用藥存在較大的安全隱患。

導致醫師不合理大處方的原因是多方面的，對于不規范處方，可通過應用電子處方系統得到有效改進；適應證不適宜、遴選的藥品不適宜等可通過藥師的審方及處方點評進行干預；用藥不適宜處方和超常處方存在一定用藥安全隱患，是造成不合理用藥的主要因素，也是處方監控和審查的重點，最好的方法是的使用“合理用藥管理系列軟件”，將合理用藥管理系列軟件與醫師工作站嵌入，對藥品合理使用進行實時監控，對有效控制大處方，減輕病人經濟負擔、深化醫藥體制改革具有積極而深遠的意義[7]。

[參考文獻]

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[3] 許淑貞，陳紅，越羨東.廣州地區部分二甲醫院門診合理用藥國際指標調研[J].中國醫院用藥評價與分析，2009，9（3）：198-200.

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[5] Tomson GP.Study of drug use indicators in Sweden[J].INRUD News，1992，3（1）：3.

[6] 國家食品藥品監督管理局.警惕頭孢曲松鈉的嚴重過敏反應[EB/OL].2008-07-10.http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/31220.html.

[7] 孫喜琢，林君，李野，等.加大行政干預力度，加強臨床用藥管理[J].現代醫院管理，2009，7（2）：22-24.

（收稿日期：2012-09-14）