肺底積液的影像診斷

[摘要]目的 探討肺底積液的影像診斷與鑒別，分析常見的誤診、漏診原因。 方法 選擇放射科2010年1月～2011年12月收治的肺底積液患者150例，患者均經臨床證實是肺底積液，并對150例患者的臨床相關資料進行分類總結，回顧性分析。 結果 X線、CT不同體位結合超聲檢查清晰顯示了不同量的肺底積液。 結論 X線對肺底積液的診斷具有重要意義，對肺底積液的診斷結合CT及超聲更準確可靠，提高診斷的準確率。

[關鍵詞]肺底積液；X線診斷；CT；超聲顯像

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-117-03

肺底積液是胸膜炎中的一個特殊X線類型，表現為液體積在肺底部與橫隔胸膜間，是胸腔局限性積液的一種。因部位隱蔽，形態特殊，對于經驗不足的放射科醫生往往會導致誤診、漏診[1]。為減少對肺底積液的漏、誤診。筆者對醫院放射科150例肺底積液患者進行探討分析，從臨床資料上回顧性分析其誤診、漏診原因，探討其X線、CT表現及超聲影像特征，以提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院放射科2010年1月～2011年12月收治的肺底積液患者150例，均經臨床、X線及B超證實。其中女60例，男90例；年齡24～79歲，平均（42.4±16.9）歲；積液發生在右側60例、左側70例、雙側20例。主要臨床癥狀：咳嗽90例，胸痛、胸悶55例，腹痛65例，全身浮腫20例。臨床癥狀主要有發熱、咳嗽和不同程度的氣促、胸悶，部分患者有胸痛、上腹痛等。

1.2 方法

所有患者均攝胸部后前立位平片，120例加攝仰臥前后位，39例加攝左上水平位，92例加攝右上水平位，其中對54病例進行了CT掃描，部分疑似左側肺底積液患者作了透視及胃泡充氣透視。其中儀器采用阿洛卡a-7彩色B超儀，GE Prospeed AI型雙螺旋CT機及X線電透機。

2 結果

2.1 CT表現

此次研究，共54例接受CT掃描。在接受檢查之前，醫生對患者的各方面資料實施了綜合對比，為CT掃描提供了可靠的依據。54例CT表現中52例積液從前后擠壓肺，自上而下，肺的橫斷面從半圓形變成新月形，2例肺壓縮呈線形改變，其中新月形或半圓形壓縮的肺內可見有支氣管影（圖1）。仰臥位掃描能觀察到胸腔外圍及下部新月形液性密度影，利用輔助性的掃描技術，可以通過二維圖形把膈下梭形液性密度影呈現出來，并且準確地反映出增厚的胸膜。

2.2 X線表現

（1）站立正位：深吸氣后屏氣照片，主要顯示假膈位置及形態異常等X線征象：①假“膈”抬高，即出現假膈影，全部病例均有此征。“膈”面實為肺底所致，而真膈是被積液所淹沒。這是最基本的X線征象。②“膈”頂外移113例（75.3%），隔頂多在外弓段。③心淹征130例（86.7%），為患側心膈角變鈍，膈面模糊，心下緣模糊、消失，像被液體淹沒。④肺紋理突然終止于或稍伸于“膈”面75例（50.0%），在高千伏投照下易見。⑤肋膈角變鈍、模糊55例（36.7%），“膈”頂模糊70例（46.7%）。⑥患側下肺野透光度減低，肺紋理上抬呈水平走向63例（42.0%），有盤狀不張5例（3.3%）。⑦肺底積液伴同側游離積液40例（26.7%），外側為典型的游離積液的弧線，內側為內凸出液面的塊影。臥位攝片此“塊影”消失。⑧：胃底-“膈”頂距增大，表現為假膈與胃泡間距增厚，較左側多見，有15例（10.0%）行胃泡充氣后測量此距，最長4.5 cm，最短1.7 cm，正常不超過1.5 cm（圖2、3）。⑨肺底積液伴縱隔胸膜積液，左、右各1例。右側表線為心“膈”處半球形致密影；左側表現為心后三角形致密影。

（2）站立側位：后肋隔角閉塞，膈后側部分呈凸面向上止于后胸壁，25例（16.7%）。假腑影呈弧狀或平直狀升高，自后胸壁向前越過斜裂直達前胸壁，與其下方的健側隔肌平行且具有密度差，形成平行的“雙膈影征”，其間隔距離以積液量多少而定，前后肋隔角變鈍。

（3）仰臥正位：全部病例假膈消失，并且患側肺野透光度低于對側肺野。

（4）透視觀察：患側“膈”活動度減弱，通過做短促呼吸可見“膈”面有震蕩現象，向患側傾斜時肋膈角明顯變鈍。仰臥位肺野患側透光度降低，同時液體量少時改變不明顯。

2.3 超聲表現

通過超聲檢查，可以觀察出肺底積液均呈膈與肺底胸膜影分離。不同狀態下，患者呈現出來的姿態不同，其超聲檢查的表現也會有明顯的差異性，即患者的檢查結果也不一樣。一般情況下，檢查時姿勢應保持身體結構的平穩性，讓肺部在相對均衡的狀態下接受檢查。超聲表現的不同還取決于患者的檢查位置，如：側臥位狀態下經過長時間觀察可確定細條長狀的無回聲區，這些對于臨床診斷均有明確的指導作用[2]。

3 討論

3.1 肺底積液的發生機制

當前對肺底積液的機制，尚不完全清楚，筆者認為，肺底積液的發生是多種因素綜合作用的結果。本研究通過大量的分析研究，現總結如下：（1）液體的重力作用。（2）毛細血管的虹吸作用。（3）胸膜腔的負壓。（4）胸膜粘連。

3.2 常見誤診、漏診原因

（1）肺底積液伴游離積液。容易將內側肺底積液誤認為腫塊，這種情況采取仰臥位透視或胸片即可證實[3]。（2）游離積液吸收減少轉變為肺底積液。此種情況液體量往往較少，肋膈角銳利。會容易誤認為胸水已完全吸收，但沒有考慮到肺底部還有液體。一般可半臥（45°～60°）后斜位水平投照，可發現少量積液。（3）X線表現極不典型。有些病例，在立位胸片上X線表現不典型，除了僅可見升高外，無其他肺底積液的X線征。對這些患者需要進一步檢查，采取多體位攝片，高KV攝片及結合電視透視，常可得到滿意的診斷效果。

3.3 3種檢查方法的利弊

肺底積液B超診斷為臨床醫生提供了重要的診斷依據。從X線片顯示肺底積液時，只是一側膈肌較正常抬高，肋膈角欠銳利，容易漏診或不易即時定診，尤其是右側肺底積液時，不但較麻煩，且增加了對患者的X線輻射損害，這時B超就優于X線檢查。肺底積液的形成是多種因素的綜合結果，并非一種獨特病癥，它是在特定條件下胸腔積液的一種類型，是胸膜腔積液在形成或吸收過程中，某一階段的一時性表現。胸片能顯示肺底積液、胸部全貌以及液面上方的胸膜、肺、縱隔的正常結構和異常情況，是診斷肺底積液的首選檢查方法，但容易漏診，變換體位透視加CT檢查及超聲顯像能補充胸片的不足，對大多數多量、少量肺底積液、多房包裹積液均能清晰顯示，并能準確地估計液量和定位穿刺放液、活檢，因此應密切配合使用，才能提高診斷準確率[4-5]。

本病的影像學檢查，首選的方法應是X線檢查。但應用X線檢查方法時單純的采用正、側位常規胸片來診斷會有漏、誤診的情況。因此表現不典型及難以判斷的應靈活運用，可選擇與超聲檢查或CT掃描相結合。特別是可以在超聲引導下經皮胸穿抽液治療[7]。CT檢查對少量積液優于X線和超聲檢查。綜上所述，X線對肺底積液的診斷具有重要意義，對肺底積液的診斷結合CT及超聲更準確可靠，提高診斷的準確率。

[參考文獻]

[1] 崔金花.肺底積液59例B型超聲圖像特征分析[J].河南醫學研究，2007，9（16）：222-224.

[2] 張利鋒，方林，劉士剛.不典型肺底積液的影像診斷與鑒別[J].當代醫學，2009，7（15）：2-3.

[3] 黃家喜.肺底積液的X線診斷與鑒別[J].實用診斷與治療雜志，2007，2（21）：157-158.

[4] 普朝云，楊連發.X線胸片對肺底積液的診斷研究[J].中國中西醫結合影像學雜志，2008，8（6）：311-312.

[5] 羅學輝.肺底積液的X線診斷（90例）[J].內蒙古中醫藥，2011，7（2）：93-94.

[6] 王忠霞.肺底積液的影像學診斷[J].中華臨床醫學研究雜志，2008，1（14）：263-264.

[7]李杰.影像診斷肺底積液的臨床分析[J].中外醫學研究，2012，10（16）：70.

（收稿日期：2012-10-31）