高場強(qiáng)3D CE—MRA在腦卒中篩查中的應(yīng)用研究

[摘要]高場強(qiáng)3D CE-MRA在診斷腦卒中顱外段頸動(dòng)脈狹窄病變時(shí)，具有較高的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性，可用于篩選可疑顱外段頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，使大部分患者免除DSA檢查。通過對(duì)經(jīng)行頸動(dòng)脈彩超檢查臨床懷疑頸動(dòng)脈狹窄的腦卒中患者行高場強(qiáng)3D CE-MRA及DSA檢查的比較研究，并以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果兩種檢查方法在頸動(dòng)脈血管狹窄評(píng)估方面取得高度一致性，驗(yàn)證了高場強(qiáng)3D CE-MRA其在腦卒中篩查中的的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]高場強(qiáng)3D CE-MRA；腦卒中篩查

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）01-63-03

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有“四高”——發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。目前已經(jīng)成為威脅人類生命安全的主要疾病之一。2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[1]，腦卒中已成為我國國民第1位的死亡原因，病死率高于歐美國家4～5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。有研究表明[2-3]，中國腦卒中病死率約為20%～30%，我國腦卒中的發(fā)生率正以每年近9%的速率上升。另外，我國學(xué)者對(duì)臨床資料的分析也表明，門診的腦卒中患者中47%為復(fù)發(fā)病例[4]。

1 頸動(dòng)脈狹窄閉塞性腦卒中的研究現(xiàn)狀

缺血性腦卒中占總腦卒中的70%～75%。而頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的主要原因[5-8]。我國初步觀察結(jié)果表明，腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為63%，明顯高于同年齡對(duì)照（37%）。大樣本研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄易發(fā)生同側(cè)腦梗死[9]，且發(fā)生率高達(dá)90%～95%[10]。

頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。也是引致腦卒中致死或嚴(yán)重傷殘的一個(gè)主要原因。據(jù)研究，腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄發(fā)生率為70%左右[11]。因而，及早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，適時(shí)實(shí)施內(nèi)科或外科治療，可顯著降低缺血性腦卒中發(fā)病率[12]。尤其對(duì)于中重度動(dòng)脈狹窄的患者適時(shí)實(shí)施干預(yù)治療，能有效地降低缺血性中風(fēng)發(fā)生、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性[13-16]。

2 腦卒中篩查現(xiàn)狀

臨床上已把對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的預(yù)報(bào)及狹窄程度的評(píng)估作為預(yù)測患者發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。提早診斷、防治頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可預(yù)防或減少缺血性腦血管病的發(fā)生。然而，在篩查和預(yù)防中這一部位卻有空缺。應(yīng)該高度重視在腦卒中防控方面存在的問題，盡快推開篩查防控策略。近幾年，中美腦中風(fēng)協(xié)作組組織，中美雙方一批志愿者專家教授開展了腦卒中的篩查和干預(yù)試點(diǎn)工作。工作中發(fā)現(xiàn)，許多由于頸動(dòng)脈狹窄引起的腦卒中體征，在頸動(dòng)脈狹窄被解除以后，癥狀完全消失，可見腦卒中篩查、防治的重要性。

目前，多國疾病控制指南都明確強(qiáng)調(diào)，通過對(duì)多重危險(xiǎn)因素的控制來降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于腦卒中，必須采取群體干預(yù)加個(gè)體干預(yù)的措施，這樣才能取得比較明顯的效果。陳竺部長在衛(wèi)生部計(jì)劃在3年內(nèi)進(jìn)行100萬例腦卒中篩查。根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，盡快降低腦卒中的發(fā)病、死亡和致殘率。為防控腦卒中，2009年6月“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”啟動(dòng)。目前，北京、上海、天津等20余個(gè)省市，率先推廣和開展了“腦卒中篩查”“科學(xué)用藥”和“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”等防治技術(shù)，有力推進(jìn)了我國腦卒中篩查與防治工作的開展。

所以，單純行CT、MR對(duì)腦實(shí)質(zhì)檢查已不能滿足臨床診斷及治療的需要，頸部動(dòng)脈血管的形態(tài)學(xué)檢查也對(duì)臨床診治起著重要的作用。長期以來，數(shù)字減影血管造影一直是診斷頸部動(dòng)脈血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但輻射性和有創(chuàng)性限制了其常規(guī)應(yīng)用，且有一定比例的并發(fā)癥及無癥狀的微栓塞發(fā)生[17]，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅生命[18]。且DSA僅顯示血管腔內(nèi)情況，對(duì)血管管壁及血管周圍情況無法顯示[19]。因此，人們一直尋求其替代檢查，目前急需一種創(chuàng)傷小甚至無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高、快速而無風(fēng)險(xiǎn)的檢查來替代DSA進(jìn)行腦卒中的篩選性檢查。近年來開發(fā)了多種無創(chuàng)傷性影像檢查技術(shù)，如多普勒超聲（DUS）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈檢查中。

3 影像學(xué)檢查

3.1 頸動(dòng)脈超聲檢查

頸動(dòng)脈超聲檢查快速、簡便、安全、價(jià)格低廉，可直接顯示管壁結(jié)構(gòu)，了解粥樣硬化存在與否、嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況、斑塊的形態(tài)以及栓子是否容易脫落等，對(duì)缺血性腦血管病的預(yù)報(bào)與防治有著重要的作用。超聲也有不足之處：（1）對(duì)顱內(nèi)段血管的病變，由于受到顱骨的影響，常常不能準(zhǔn)確反映其真實(shí)的病變，有時(shí)較難區(qū)分重度狹窄和閉塞；血管狹窄程度較輕或多個(gè)部位狹窄時(shí)容易漏診，尤其是頸部大血管漏診率高。（2）對(duì)操作人員要求較高。有的學(xué)者指出的頸動(dòng)脈超聲對(duì)狹窄程度的低估率多于高估率[20]。

3.2 CTA

CTA能清楚顯示顱內(nèi)血管，能顯示異常血管的類型、位置、大小，但不能反映血流速度和血流量，另外對(duì)顯示顱內(nèi)細(xì)小血管不理想，不能分辨細(xì)小血管的血流方向，易受假牙等所形成的放射偽影的影響；在VRT后處理技術(shù)應(yīng)用時(shí)受操作者的技術(shù)熟練程度的影響，這可能夸大血管狹窄的程度[21]，對(duì)碘過敏者不能應(yīng)用。

3.3 MRA

磁共振血管檢查以其無創(chuàng)、無射線、高分辨、三維成像等諸多優(yōu)勢得到迅速的普及。目前高分辨率MR血管成像業(yè)已可清晰顯示頸部動(dòng)脈粥樣斑塊結(jié)構(gòu)及血管管腔，其應(yīng)用前景看好；隨著MR 新型對(duì)比劑的產(chǎn)生和血管腔內(nèi)線圈的應(yīng)用，增強(qiáng)磁共振造影（contrast enhanced MRA，CE-MRA）的敏感性和特異性高于頸動(dòng)脈超聲5%～10%[22]，目前在國外已成為無創(chuàng)性、高敏感性地顯示顱外頸部動(dòng)脈病變的理想檢查手段[23]。且作為一種無損傷性的血管檢查方法，為頭頸部血管疾病篩查提供了一種全新的檢查手段，也為廣大頭頸部血管病患者提供了一種安全、有效、便捷、可靠的影像學(xué)檢查方法。尤其CE-MRA是近年來開展的新技術(shù)，通過靜脈內(nèi)注射順磁性對(duì)比劑，迅速縮短血液的T1時(shí)間，利用梯度回波快速掃描，從而獲得動(dòng)脈的造影圖像[24-26]。由于CE-MRA成像與流動(dòng)及相位改變無直接關(guān)系，避免以往非增強(qiáng)MR 檢查時(shí)間長、復(fù)雜血流造成信號(hào)缺失等缺陷[27-28]，成為顯示部動(dòng)脈形態(tài)的理想手段，已被臨床醫(yī)生視為顱外頸部動(dòng)脈血管疾病的一種無創(chuàng)的且有重要價(jià)值的檢查手段[29]，已較廣泛地用于頸部動(dòng)脈狹窄的診斷[30-33]，是頸部動(dòng)脈狹窄相當(dāng)好的無創(chuàng)傷性篩選手段，大大減少患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查的必要性。

對(duì)于上述無創(chuàng)性檢查手段的診斷價(jià)值如何以及能否替代“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來已成為國內(nèi)外眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。Nederkoom等[34]檢索了1994年1月～2001年12月的公開出版的有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄診斷方面的英文文獻(xiàn)，并就文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容作了薈萃分析 （Mata Analyses）[35-37]：對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度70%～99%，MRA總的敏感度為95%，特異度為90%；血管超聲則分別為86%、87%。對(duì)于頸動(dòng)脈的閉塞，MRA總的敏感度為98%，特異度為100%；血管超聲則分別為96%和100%。可見，高場強(qiáng)三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影（three dimensionalcontrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA）以其三維顯示、高分辨率影像以及對(duì)比增強(qiáng)效果可以清晰準(zhǔn)確的顯示頸部血管病變，顯示出在顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄及狹窄程度判斷方面的價(jià)值。Remonda等對(duì)120例同時(shí)行CE-MRA與DSA檢查的頸動(dòng)脈血管狹窄評(píng)估，結(jié)果兩種檢查方法取得高度一致性。所以，CE-MRA對(duì)顱外頸部動(dòng)脈血管病變?cè)u(píng)價(jià)方便快捷、切實(shí)可行。對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的術(shù)前及術(shù)后診斷將起重要作用，有取代DSA的趨勢[35，38]。隨著磁共振血管造影技術(shù)的不斷進(jìn)步，成像效果必然逐步提高，用一種非創(chuàng)傷性而且簡便快速的成像方法來逐漸取代傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性的血管造影是影像診斷學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的新方向，最終推廣和應(yīng)用這一新技術(shù)具有很高的社會(huì)意義。

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（收稿日期：2012-11-16）