葉酸、甲鈷胺對“H型”原發性高血壓腎病患者尿蛋白的影響

[摘要] 目的 探討葉酸、甲鈷胺對H型原發性高血壓腎病患者尿蛋白的影響。 方法 原發性高血壓患者94 例， 將患者隨機分為：葉酸治療組（n=30）、甲鈷胺治療組（n=31）、葉酸+甲鈷胺治療組（n=33）。入選病例均在常規降壓基礎上，給予相應藥物治療3個月， 治療前后分別測定血壓、血漿同型半胱氨酸、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量。 結果 （1） 經治療后，葉酸治療組、甲鈷胺治療組及聯合治療組與治療前相比Hcy均有不同程度下降（P<0.01），聯合治療組較單獨應用葉酸、甲鈷胺治療組血漿Hcy下降明顯（P<0.05）。（2）經葉酸和（或）甲鈷胺治療前后及治療后各組間SCr、BUN差異無統計學意義（P>0.05）；治療后各組24hU-Pro較治療前顯著降低 （P<0.05），尤其是聯合治療組較單獨應用葉酸、甲鈷胺治療組24hU-Pro下降更為顯著（P<0.01）。 結論 應用葉酸、甲鈷胺，尤其是二者聯用，可有效降低H型原發性高血壓腎病患者血漿Hcy水平， 并在一定程度上減少尿蛋白的排泄，保護腎臟功能。

[關鍵詞] 高血壓性腎病；同型半胱氨酸；甲鈷胺；葉酸

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）01-21-03

高血壓腎病是臨床常見疾病高血壓病的嚴重并發癥之一[1]。高血壓病主要通過動脈粥樣硬化引起腎小球及腎小管病理改變對腎臟造成損害，表現為尿微量白蛋白、血微球蛋白增加及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）增高，進一步發展可引起氮質血癥、尿毒癥[2]。大量研究證實，血漿Hcy水平升高與動脈粥樣硬化相關，基因突變所致的亞甲基四氫葉酸還原酶、蛋氨酸合成酶及胱硫醚B合酶等酶活性改變，可影響Hcy合成和代謝，葉酸、維生素B12和維生素B6的缺乏等亦可影響Hcy代謝致其水平升高[3]，當血漿Hcy水平超過10μmol/L則稱為高同型半胱氨酸血癥[4]，合并Hcy升高的高血壓稱為“H型”高血壓[5]，被認為是冠心病等多種血管疾病的危險因素。本研究旨在探討在對“H型”高血壓腎病患者常規降壓的基礎上，應用葉酸、甲鈷胺對Hcy及腎功的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2011年7月筆者所在醫院收治的高血壓患者94例，其中男48例，女46例；平均年齡（63.38±11.42）歲，均符合1999年WHO診斷標準，高血壓病程5～15年，平均（11.5±4.0）年，目前血壓水平控制在正常范圍內，24 h尿蛋白定量（24hU-Pro）>0.5 g，腎損害參照王海燕主編的《腎臟病學》診斷標準[6]，血漿Hcy>10μmol/L。排除如下情況：（1）肝功能衰竭；（2）正在或3個月內服用過影響測定結果的藥物；（3）原發性腎臟疾病、繼發性高血壓及糖尿病等可引起尿蛋白的其他疾病。

1.2 分組及治療方法

入選病例均在常規降壓基礎上[血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類，必要時加用鈣離子拮抗劑（左旋氨氯地平）、β受體阻滯劑]，隨機分為：葉酸治療組[予葉酸（北京北大藥業有限公司，H10970079）2.5 mg/d口服，n=30]、甲鈷胺治療組[予甲鈷胺（沈陽澳華制藥有限公司，H20041195）1.5 mg/d口服，n=31]和葉酸+甲鈷胺治療組（予葉酸2.5 mg/d聯合甲鈷胺1.5 mg/d口服，n=33），療程3個月，用藥期間調查患者的用藥依從性，對患者進行健康教育，保證患者用藥依從性達95%以上。

1.3 檢測方法

治療前和治療后，進行如下檢測，所有研究對象采血前1日即禁食高蛋白飲食，晚20：00后禁食，次晨6：00抽取空腹靜脈血5 mL，檢測血漿Hcy、BUN、SCr；同時留取24 h尿檢測24hU-Pro。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，三組間比較用One-way ANOVA，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者治療前后血壓水平的變化

應用葉酸和（或）甲鈷胺治療3個月后，各組患者血壓水平較治療前均有所降低，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組治療前后Hcy變化

治療3個月后，單獨應用葉酸治療組血漿Hcy，26例降至正常，4例未降至正常，治療前后差異有統計學意義（P<0.01）；單獨應用甲鈷胺治療組血漿Hcy，24例降至正常，7例未降至正常，治療前后差異有統計學意義（P<0.01）；聯合治療組33例患者血漿Hcy全部降至正常，治療前后差異有統計學意義（P<0.01）；聯合治療組較單獨應用葉酸或甲鈷胺組治療前后血漿Hcy差異更為顯著。見表2。

2.3 治療前后腎功能情況

治療后各組患者BUN、SCr雖有改善，但是治療前后和治療后各組間差異無統計學意義（P>0.05）；治療后各組患者24hU-Pro較治療前顯著降低（P<0.05），其中聯合治療組較單獨應用葉酸或甲鈷胺治療組下降更為顯著（P<0.01）。見表3。

3 討論

Hcy是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產物，在人體血漿中的水平隨年齡增長而上升，男性Hcy水平明顯高于女性，腎功能不全時也會增高。Wald 等[7]研究表明，高Hcy血癥與UAER有關，認為Hcy是獨立于高血壓、DM、蛋白攝入和腎功能之外的影響UAER的因素。因此本研究在對“H型”原發性高血壓腎病的防治中，在常規降壓治療基礎上，同時對高同型半胱氨酸血癥進行干預，以探索防止“H型”原發性高血壓腎病發生、延緩其進展的干預性治療新方法。

Hcy在體內主要經由兩種途徑代謝：（1）再甲基化途徑：在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12參與下，Hcy與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸，；Hcy亦可以甜菜堿為甲基供體，經甜菜堿高半胱氨酸甲基轉移酶再甲基化為蛋氨酸。（2）轉硫化途徑：Hcy在維生素B6依賴的胱硫醚B合酶催下轉變為半胱氨酸。補充葉酸是目前降低Hcy最安全有效的方法，也可同時聯用或不聯用維生素B12和（或）維生素B6。研究表明[8]，沒有強化補充葉酸的人群中，補充葉酸可將血漿總Hcy水平降低23%，如聯用維生素B12，則可將血漿總Hcy水平降低30%。

在維生素B12中央鈷分子上結合一個甲基基團則衍生為甲鈷胺。本研究在應用ACEI類等降壓藥物常規控制血壓的基礎上，分別應用葉酸、甲鈷胺、葉酸+甲鈷胺干預“H型”原發性高血壓腎病患者的高同型半胱氨酸血癥，結果顯示：治療后，葉酸治療組、甲鈷胺組及聯合治療組患者血壓無明顯差異，葉酸治療組、甲鈷胺組及聯合治療組與治療前相比Hcy均有不同程度下降（P<0.01），聯合治療組較單獨應用葉酸、甲鈷胺組血漿Hcy下降明顯（P<0.05），與以往文獻報道一致。同時本研究還發現，經葉酸和（或）甲鈷胺治療前后及治療后各組間SCr、BUN差異無統計學意義（P>0.05）；治療后各組24hU-Pro較治療前顯著降低（P<0.05），尤其是聯合治療組較單獨應用葉酸、甲鈷胺治療組24hU-Pro下降更為顯著（P<0.05），提示在常規控制血壓的基礎上，同時應用葉酸、甲鈷胺，尤其是兩種維生素聯合應用干預Hcy，對腎臟功能具有較好的保護作用，可有效地延緩高血壓腎病的進展，然而聯合用藥的最佳有效劑量及遠期效果和副作用，以及停藥后有無反復仍需進一步深入研究。

[參考文獻]

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[2] 賈寶山，王小燕，徐德華.阿托伐他汀聯合益腎顆粒治療高血壓腎病的療效觀察[J].實用中西醫結合臨床，2008，8（6）：7-8.

[3] 張巖，霍勇.伴同型半胱氨酸升高的高血壓-“H型”高血壓[J].心血管病學進展，2011，32（1）：3-6.

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[5] 胡大一，徐希平.有效控制“H”型高血壓-預防卒中的新思路[J].中華內科雜志，2008，47（12）：976-977.

[6] 許賢文，潘緝圣，王海燕.腎臟病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1996：1144-1156.

[7] Wald DS，Law M，Morris J. Serum homocysteine and the severity of coronary artery disease[J].Thromb Res，2003，111（1-2）：55-71.

[8] Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration.Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine：a meta-analysis of the randomized trials[J].Am J Clin Nutr，2005，82（4）：806-812.

（收稿日期：2012-09-10）