PICC導(dǎo)管置入導(dǎo)致隱形上腔靜脈梗阻患者1例

[摘要] 目的 總結(jié)1例肺癌放療后腦轉(zhuǎn)移患者PICC置管后發(fā)生上腔靜脈梗阻的護(hù)理方法。 方法 通過1例上腔靜脈梗阻患者的護(hù)理，得出了在置入PICC導(dǎo)管前全面評估患者的重要性，密切觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生等一些體會。 結(jié)果 置入導(dǎo)管后導(dǎo)致上腔靜脈梗阻，及時退出導(dǎo)管，未造成嚴(yán)重后果。 結(jié)論 置管前全面評估患者，充分考慮潛在因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保患者的安全。

[關(guān)鍵詞] PICC導(dǎo)管；上腔靜脈梗阻；教訓(xùn)總結(jié)

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）01-164-02

上腔靜脈梗阻綜合征（SVCS）的發(fā)生，往往來源于胸部惡性腫瘤的壓迫[1]，大部分患者對SVCS有較好的耐受力，但如短期內(nèi)上腔靜脈完全阻塞，尚未建立側(cè)支循環(huán)，則可致上腔靜脈壓急劇升高。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），導(dǎo)管頭端最終到達(dá)上腔靜脈的下1/3。PICC因操作簡單、安全、留置時間長、保護(hù)周圍靜脈，在臨床上被廣泛應(yīng)用。常見的并發(fā)癥有靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管堵塞等，而經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致上腔靜脈梗阻綜合征未見報道，筆者所在科室發(fā)生1例，為提高護(hù)理質(zhì)量及減少置管后的并發(fā)癥，杜絕類似事件發(fā)生，對護(hù)士置入PICC導(dǎo)管積累經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，主因間斷頭痛7個多月，發(fā)現(xiàn)右肺占位7個月，左側(cè)小腦占位切除術(shù)后6個多月，再次出現(xiàn)頭痛頭暈伴氣短7 d于2012年6月5日入院，胸部CT示：右肺上葉占位，考慮肺癌，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頭顱強(qiáng)化MRT示：顱內(nèi)占位，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤。無明顯的頭頸及上肢水腫，完善相關(guān)檢查后，擬行EP方案化療同期進(jìn)行腦轉(zhuǎn)移病變?nèi)S立體適形放療。腦轉(zhuǎn)移放療的患者常常伴有腦水腫、顱內(nèi)壓升高，在放療期間要靜脈輸入20%甘露醇每天2～6次，20%甘露醇為高滲性液體，對周圍血管刺激性大，向家屬詳細(xì)交代藥物的性質(zhì)以及置入PICC導(dǎo)管的必要性，于6月7日經(jīng)家屬同意并在知情同意書上簽字，遵醫(yī)囑在嚴(yán)格的無菌條件下行左側(cè)上肢PICC導(dǎo)管置入，選左側(cè)貴要靜脈肘下1 cm處為穿刺點，一針穿刺成功，根據(jù)預(yù)先測量長度送管49 cm，行X線檢查，證實管頭位于脊柱左側(cè)第四后肋水平，且向回反折，進(jìn)入胸壁淺靜脈，即在X線下調(diào)整導(dǎo)管的位置，經(jīng)3次調(diào)整管頭位于脊柱右側(cè)第6后肋水平。即給予20%甘露醇及提高免疫等藥物靜脈輸液，液體輸入不暢（排除液體不滴的常見原因），提高輸液瓶的高度后，滴速為30滴/min，用20 mL注射器向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水15 mL通暢、無阻力，說明導(dǎo)管未阻塞。輸液后，患者感覺左上肢腫脹、疼痛明顯，顏面、頸部水腫，通知主管醫(yī)生，考慮患者為肺癌縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈變窄，置入導(dǎo)管后導(dǎo)致上腔靜脈梗阻，靜脈回流不暢。遵醫(yī)囑退出PICC導(dǎo)管，改為右側(cè)股靜脈置管，患者上肢疼痛逐漸減輕，頭頸部水腫也得到緩解。

2 護(hù)理

2.1 評估患者

（1）檢測各項生命體征均在正常范圍。（2）患者雙上肢及顏面部、頸部水腫明顯。（3）PICC導(dǎo)管穿刺點滲血明顯，沒有靜脈炎表現(xiàn)。

2.2 處理

在嚴(yán)格的無菌條件下退出導(dǎo)管后，觀察上肢及顏面部、頸部水腫的變化，指導(dǎo)患者抬高上肢，手臂抬高至肩部水平，做握拳動作，每天2次，每次15 min，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

2.3 心理護(hù)理

因患者為肺癌晚期，又有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，置入PICC導(dǎo)管后合并上腔靜脈梗阻，出現(xiàn)顏面浮腫、呼吸困難、不能平臥而產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、情緒低落，護(hù)士經(jīng)過嚴(yán)密觀察、耐心了解、仔細(xì)分析患者的心理狀況，給予心理支持，為患者及家屬提供有關(guān)水腫的知識，衛(wèi)生宣教的知識內(nèi)容，包括：原因、休息與活動。告知患者解除壓迫后，癥狀會緩解，減輕患者的思想顧慮，減少患者的不安，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。

2.4 皮膚護(hù)理

因上腔靜脈梗阻導(dǎo)致患者靜脈回流障礙，顏面、頸部出現(xiàn)水腫，易引起皮膚感染。協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔及床單的整潔，給患者穿著質(zhì)地柔軟、能吸汗的棉質(zhì)衣服，特別注意口腔、眼瞼部位的清潔。將患者的物品放置在隨手可取之處，以免發(fā)生皮膚擦傷及外傷。提高給患者良好的環(huán)境和舒適的臥位，拔管后水腫逐漸減輕，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

PICC是一種能滿足各類輸液的深靜脈導(dǎo)管，在國外已得到廣泛應(yīng)用。雖有研究[2-4]報道置管后常見的并發(fā)癥時有發(fā)生，但置管后出現(xiàn)上腔靜脈梗阻者未見報道。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端的正確位置是上腔靜脈[5]。此次置管過程中出現(xiàn)異常表現(xiàn)：（1）正常情況下，穿刺成功后，抽動注射器的活塞，即有暗紅色血液流入針筒。而此例患者在穿刺針進(jìn)入靜脈后既有大量的暗紅色血液涌入穿刺針筒，我們考慮上腔靜脈壓力增大所致。（2）24 h后穿刺點仍有明顯的滲血，考慮與靜脈壓增高有關(guān)。（3）輸液時液體滴入不暢，提高輸液瓶后，滴速為30滴/min。而正常情況下液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示導(dǎo)管阻塞[6]。而此例患者向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水沒有阻力，說明導(dǎo)管沒有阻塞，可能是靜脈壓增高導(dǎo)致液體滴入緩慢。經(jīng)醫(yī)院多位護(hù)理專家會診，綜合分析患者的病情及以上異常表現(xiàn)，筆者認(rèn)為縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈變窄，置入導(dǎo)管后，導(dǎo)管占用一定的空間，致使上腔靜脈梗阻。此種情況進(jìn)行靜脈輸液時，應(yīng)該避開上肢靜脈，用股靜脈代替上肢靜脈輸液。

4 經(jīng)驗教訓(xùn)

此次置入PICC導(dǎo)管后出現(xiàn)上腔靜脈梗阻的癥狀后，及時終止導(dǎo)管使用，未給患者造成嚴(yán)重后果，充分解釋后患者及家屬表示理解，但值得深思。（1）置管前沒有充分地評估是本差錯的主要原因，細(xì)化評估內(nèi)容，嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)癥，除常規(guī)對患者的外周血管、血管周圍的皮膚、凝血功能等情況進(jìn)行評估以外，還要對患者的CT、B超檢查（腋下、鎖骨上下、縱膈淋巴結(jié)）結(jié)果，與主管醫(yī)生進(jìn)行全面分析，充分考慮置管后的并發(fā)癥，將置管后的風(fēng)險降到最低。（2）高度的責(zé)任心是護(hù)士必備的最基本的素質(zhì)，如果護(hù)士責(zé)任心更強(qiáng)些，工作更細(xì)些，這類錯誤也許可以避免。出現(xiàn)液體輸入不暢，還繼續(xù)輸入液體，沒有及時查找原因，不僅僅要考慮到常見的原因，還要不斷的拓展知識面，增加醫(yī)療護(hù)理中突發(fā)事件的應(yīng)激處理能力。（3）觀察置管側(cè)上肢的情況，若有腫脹、疼痛，排除機(jī)械性靜脈炎后，要及時終止輸液，避免加重上肢水腫。（4）置管前向家屬詳細(xì)交代置入導(dǎo)管可能發(fā)生的并發(fā)癥，對具有風(fēng)險性的診療措施要嚴(yán)格履行與病人的簽約制度，取得病人的理解及配合，避免發(fā)生糾紛。（5）嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈置管的操作護(hù)理常規(guī)，提高全體護(hù)理人員的安全防范意識，及時預(yù)見和處理現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險因素，采取有效的措施，保證護(hù)理工作的質(zhì)量，避免給患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2012-11-19）