不可復(fù)性牙髓炎治療中牙髓再生的應(yīng)用研究

[摘要] 目的 研究可吸收明膠海綿為支架，利用牙體本身種子細(xì)胞、誘導(dǎo)分子、加MTA封閉誘導(dǎo)，臨床冠部牙髓再生治療不可復(fù)性牙髓炎的可能性。 方法 選取臨床上不可復(fù)性牙髓炎患者130例，去除冠部感染牙髓，保留根部活的牙髓，隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組采用可吸收明膠海綿支架加MTA封閉，對(duì)照組采用氫氧化鈣覆蓋，觀察癥狀轉(zhuǎn)歸情況、牙髓活力變化情況。結(jié)果 術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月癥狀好轉(zhuǎn)情況，術(shù)后1個(gè)月牙髓活力情況，實(shí)驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論 可吸收明膠海綿加MTA誘導(dǎo)體內(nèi)牙髓再生是可能的，治療不可復(fù)性牙髓炎是可行的。

[關(guān)鍵詞] 可吸收明膠海綿；MTA；牙髓再生；不可復(fù)性牙髓炎

[中圖分類號(hào)] R781.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）02-0143-03

牙髓再生體外研究已很多，但應(yīng)用于臨床則極少。我們選取不可復(fù)性牙髓炎患者作為研究對(duì)象，不可復(fù)性牙髓炎之所以稱為不可復(fù)性牙髓炎，就是因?yàn)槠溲装Y發(fā)生后，雖然牙髓還沒(méi)有壞死，但治療辦法只能是將牙髓失活，或局麻下摘除牙髓行根管治療術(shù)，使尚有活性的牙齒變成死髓牙，殊為可惜。因此，近些年如何將感染牙髓恢復(fù)活性，牙髓再生，甚至牙齒再生，成為許多學(xué)者研究的焦點(diǎn)問(wèn)題。我們采取可吸收明膠海綿做為支架，加MTA封閉誘導(dǎo)，探討體內(nèi)牙齒冠部牙髓再生的可行性，取得很好效果。

1材料與方法

1.1臨床資料

臨床病例均選自廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院口腔科2012年2～10月來(lái)就診的確診為不可復(fù)性牙髓炎的患者，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、臨床癥狀及體檢結(jié)果剔除可能為可復(fù)性牙髓炎的病例；②開(kāi)髓后牙髓尚有活性；③無(wú)牙周病變；④為首次治療病例；⑤對(duì)側(cè)同名牙存在且完好。共計(jì)130例，137顆患牙，其中男58例，女72例，年齡18～55歲，按急性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎，隨機(jī)分成兩組：實(shí)驗(yàn)組65例，68顆患牙；對(duì)照組65例，69顆患牙。實(shí)驗(yàn)組采用可吸收明膠海綿加MTA誘導(dǎo)，對(duì)照組采用氫氧化鈣覆蓋。見(jiàn)表1。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)攝根尖片，觀察髓腔結(jié)構(gòu)、根管數(shù)目及走行情況，測(cè)患牙及對(duì)側(cè)同名牙牙髓活力情況，并做記錄，實(shí)驗(yàn)組在嚴(yán)密隔離下、局麻下，常規(guī)揭髓室頂，去冠髓并引流1～5 min，至癥狀減輕甚至消失，髓腔內(nèi)放置紅霉素軟膏棉球，暫封1周，并給予布洛芬、頭孢拉啶、奧硝唑口服抗炎治療，1周后復(fù)診，如癥狀消失，則去除暫封，按髓腔大小放置可吸收明膠海綿塊，覆蓋整個(gè)牙髓腔，上面用MTA覆蓋封閉，聚羧酸鋅暫封，如癥狀無(wú)緩解甚至加重則再次髓腔內(nèi)放置紅霉素軟膏棉球，暫封1周，1周后仍無(wú)緩解或加重者為失敗病例，MTA覆蓋封閉，聚羧酸鋅暫封后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年后再測(cè)牙髓活力，如與對(duì)側(cè)同名牙相同則為最終成功病例。對(duì)照組常規(guī)測(cè)牙髓活力及對(duì)側(cè)同名牙牙髓活力，嚴(yán)密隔離下常規(guī)揭髓室頂、去冠髓，引流1～5 min，至癥狀緩解甚至消失，采用氫氧化鈣覆蓋，聚羧酸鋅暫封，并給予布洛芬、頭孢拉啶、奧硝唑口服抗炎治療，1周后復(fù)查，如癥狀無(wú)緩解甚至加重則重復(fù)做上述治療，如癥狀有緩解則繼續(xù)觀察，再觀察1周后仍無(wú)緩解或加重者為失敗病例，癥狀緩解或消失，則觀察至1年，牙髓活力測(cè)定與對(duì)側(cè)同名牙相同則視為成功病例。

術(shù)中測(cè)定牙髓活力均采用牙髓活力測(cè)量?jī)x，并與對(duì)側(cè)同名牙進(jìn)行對(duì)比，并術(shù)前、術(shù)后、半年、1年攝根尖片，觀察髓腔變化情況，以協(xié)助判斷冠部牙髓變化情況，因根部牙髓活性尚存在，加上冠部材料在根部牙髓組織浸潤(rùn)下有傳導(dǎo)性，使牙髓活力測(cè)定檢測(cè)牙髓是否壞死，及冠部有無(wú)再生成為可能。牙髓活力測(cè)定前首先明確患者無(wú)服鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥病史，并消除其緊張情緒，以免影響測(cè)定結(jié)果，測(cè)定時(shí)每顆牙測(cè)定3次，取其中數(shù)值接近的2次，取其平均值為最后測(cè)定值，同法測(cè)對(duì)側(cè)同名健康牙齒，進(jìn)行對(duì)比，若兩者反應(yīng)數(shù)值一樣或接近，則說(shuō)明牙髓有活性，牙髓狀態(tài)接近，如數(shù)值相差較大，但病灶牙測(cè)定有反應(yīng)，則說(shuō)明病灶牙尚有活性但牙髓狀態(tài)與對(duì)側(cè)同名健康牙有差異，如無(wú)論怎樣測(cè)定，均無(wú)反應(yīng)，則說(shuō)明牙髓壞死，則病例失敗。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后1 d癥狀變化情況，至1周后癥狀變化情況，如1周后癥狀明顯緩解或消失，則確定為臨床初步成功病例，對(duì)臨床初步成功病例測(cè)定牙髓活力，如與對(duì)側(cè)同名牙相同或接近或測(cè)定時(shí)數(shù)值有反應(yīng)，則為進(jìn)一步成功病例，如無(wú)反應(yīng)則為失敗病例。1個(gè)月后測(cè)定牙髓活力，癥狀無(wú)反復(fù)且牙髓活力與對(duì)側(cè)同名牙接近或有反應(yīng)，則為階段成功病例，如無(wú)反應(yīng)則為失敗病例，直至1年如牙髓仍有活性，則為最終成功病例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組癥狀緩解數(shù)目進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后1個(gè)月兩組有緩解病例中牙髓測(cè)試有反應(yīng)數(shù)目進(jìn)行對(duì)比，尋找差異性。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P < 0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月癥狀變化情況，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)后1周癥狀緩解病例實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組癥狀緩解病例與對(duì)照組相比，差別進(jìn)一步加大（P < 0.05），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的治療手段明顯優(yōu)于對(duì)照組，是可行的，但是否能達(dá)到牙髓再生的目的還要進(jìn)一步的觀察，見(jiàn)表2。術(shù)后1個(gè)月牙髓活力測(cè)定情況，則實(shí)驗(yàn)組有半數(shù)以上即35例有牙髓活力反應(yīng)，雖然與對(duì)側(cè)同名牙相差較大，但沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)的情況、即牙髓壞死的情況，還是值得期待的。而對(duì)照組僅有8例癥狀消失病例，且測(cè)牙髓活力已壞死，與實(shí)驗(yàn)組相比有顯著差異（P < 0.05），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在預(yù)后，從臨床癥狀的角度是有顯著差別的，可以做為一種治療手段來(lái)嘗試，但最終能否達(dá)到牙齒冠部牙髓再生則還要觀察術(shù)后半年，甚至1年后牙髓是否有活力，以及與對(duì)側(cè)同名牙相比有無(wú)差異，以及X片髓腔內(nèi)變化情況，甚至如可能，將牙齒取出后行大體解剖觀察方能做最后確定，見(jiàn)表3。在牙髓活力的階段成功病例中，急性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎所占比例較高，效果較好。各型不可復(fù)性牙髓炎在階段成功病例中分布情況見(jiàn)表4。

3討論

不可復(fù)性牙髓炎是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，病變可發(fā)生于某一局部，也可到整個(gè)牙髓，常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療是行根管治療，根管治療這些年已發(fā)展到爐火純青的程度，但學(xué)者們總有遺憾，因?yàn)槠渲委煼椒ㄊ遣扇∈Щ罨蚓致橄掳嗡璧姆椒▽⒉豢蓮?fù)性牙髓炎并未壞死的牙髓殺死或摘除，而使一個(gè)尚未完全壞死的牙齒變成了一個(gè)死髓牙，雖然尚有少量牙周營(yíng)養(yǎng)支持，但牙齒本身的壽命、顏色、硬度均大打折扣，因此，近些年如何把感染后牙髓恢復(fù)活性、壞死的牙髓再生以至牙齒再生成為許多學(xué)者探討的課題，對(duì)于牙髓再生、牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體再生、牙再生，已有大量學(xué)者做過(guò)大量研究，但多在體外進(jìn)行，鮮有在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)者。牙髓再生有三個(gè)重要因素：種子細(xì)胞、誘導(dǎo)分子及三維支架[1]。國(guó)內(nèi)吳德章等采用葡萄糖粉覆于露髓處，氧化鋅丁香油水門汀暫封的方法治療齲源性牙髓炎，保存活髓，成功率大于50%，又有郭瑞章采用10%碘仿、少許丁香油、70%氧化鋅、20%麝香草酚和氫氧化鈣調(diào)合成糊劑安撫治療急性牙髓炎，保留活髓獲得成功，成功率58%。說(shuō)明牙髓有旺盛的生命力，使人們對(duì)牙髓再生充滿了期待，牙髓再生是牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體再生，牙齒再生的基礎(chǔ)，其關(guān)鍵三要素中，做為種子細(xì)胞必須具備幾個(gè)主要特征：高增殖能力、低分化程度、能建立穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞系、盡可能低的抗原性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有Cronthos等從成體組織中及第三磨牙牙髓組織中分離出的牙髓干細(xì)胞，即DPSCS、Couble等已在體外培養(yǎng)成功，2003年Miuri等從脫落乳牙殘余牙髓中分離出人脫落乳牙干細(xì)胞，即SHED，還有以牙胚細(xì)胞、牙乳頭細(xì)胞為種子細(xì)胞研究的。誘導(dǎo)分子有TGF-β家族、BMP家族。TGF-β家族是一組結(jié)構(gòu)相關(guān)的生長(zhǎng)因子，已知成牙本質(zhì)細(xì)胞能分泌TGF-β家族，TGF-β家族存在于成人恒牙牙髓中[2-4]。三維支架為細(xì)胞提供獲取營(yíng)養(yǎng)、交換氣體、排泄廢物的生長(zhǎng)代謝的場(chǎng)所，并按支架生長(zhǎng)，要求有良好的生物相容性、生物降解性、表面活性、多孔性和可塑性。可吸收明膠海綿是由明膠制成的白色或微黃色、無(wú)菌、不溶于水的海綿狀物，已有朱耀旻等人將明膠海綿支架體內(nèi)構(gòu)建組織工程化頜下腺獲得成功[5]，說(shuō)明明膠海綿做為支架是可行的。MTA即礦物三氧化物凝聚體，由硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣及氧化硅組成，主要用于直接蓋髓、活髓切斷、穿孔修補(bǔ)、根管充填、根尖倒充等[6-9]，關(guān)于MTA已進(jìn)行過(guò)大量研究，確認(rèn)其有良好的誘導(dǎo)性、封閉性、抑菌性、抗菌性[10]，而根部牙髓中，已證明含有種子細(xì)胞DPSCS、及誘導(dǎo)分子TGF-β家族等，使可吸收明膠海綿支架加MTA誘導(dǎo)體內(nèi)牙髓再生成為可能[11-13]。從目前臨床效果來(lái)看，可吸收明膠海綿加MTA誘導(dǎo)體內(nèi)冠部牙髓再生是有可能的，而不可復(fù)性牙髓炎牙髓尚有活力，去除冠部感染牙髓后，消除了牙髓所受壓力，加之可吸收明膠海綿的吸收性、支架性，加上牙髓自身的種子細(xì)胞和誘導(dǎo)分子，使牙髓沿明膠海綿再生成為可能，但本研究課題效果到底怎樣還要觀察1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

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（收稿日期：2012-11-19）