膽道探查術中膽道鏡輔助選擇膽管一期縫合的應用價值

[摘要] 目的 比較膽道探查術后膽管一期縫合與T管引流兩種治療方法的膽道壓力及肝臟代謝的變化。 方法 選取適合患者40例，分為一期縫合組與T管引流組，比較兩組患者術后第1、3、7天膽道壓力和阻力、血中總膽汁酸、直接膽紅素、GGT、ALP的情況。 結果 一期縫合組與T管引流組在膽道壓力、膽道阻力、血中總膽汁酸、直接膽紅素、GGT、ALP的差異無統計學意義（P > 0.05），縫合組術后1例發生膽漏，經引流后治愈。一期縫合組在手術時間、并發癥、疼痛評分、住院時間及治療費用等方面具有優勢。 結論 對于合適的患者，膽道探查術后膽管一期縫合避免了放置T管引起的一系列弊端，是安全可行的。

[關鍵詞] 膽道結石；膽道探查術；縫合技術；引流術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0047-03

隨著膽道外科的發展及膽道鏡的應用，使得膽道探查術后膽總管一期縫合成為可能，且已經應用于臨床[1]。對于一些適合做一期縫合的患者，放與不放置T管，術后膽道壓力及患者肝臟代謝情況一直是臨床上比較關心的問題。我們對2008年1月～2011年1月施行的40例因膽道結石行膽總管探查術后患者的一期縫合與放置T管引流的療效進行了回顧性對比分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

40例患者采取信封抽簽隨機分為T管引流組和一期縫合組，其中引流組與縫合組各20例。男18例，女22例，年齡36～78歲，平均54歲。27例為肝內外膽管結石患者，另外13例為膽總管結石；膽囊切除+膽總管探查或取石20例，再次膽總管探查取石8例，肝葉切除+膽總管探查取石12例。兩組的性別、年齡、基礎疾病等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。40例患者均嚴格遵循膽總管一期縫合的適應證[2]：①術中探查膽總管無明顯結石殘留；②膽總管無狹窄；③膽總管無出血；④膽總管無梗阻。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 術中予日產奧林巴斯P20型纖維膽道鏡探查膽總管，明確結石取凈及其下端通暢，對照組常規行膽總管T管引流，試驗組采取膽總管一期縫合，經膽囊管放置細測壓管，不放置T管膽總管引流。

1.2.2 膽道壓力監測 在輸液架上，將直徑為1.0 cm的玻璃管與刻有厘米水柱的刻度尺相貼，連接三通開關與連接管，將30 cm高度的100 mL生理鹽水輸液器與其一端相連，T管則連接另一端，測壓管零點保持在右側臥位右鎖骨中線水平，將液體充滿測壓管，對輸液器進行夾閉，當測壓管液柱高度停止時顯示的刻度，即為膽總管壓力，單位用cm H2O表示。然后將輸液器打開，記錄50 mL生理鹽水經T管滴注結束時間（min），從而計算出每分鐘膽管流量（mL/min）和流量阻力（膽總管壓力/流量）。

1.3 觀察指標

1.3.1 經T管膽道流變學指標監測 術后1、3、7天經T管測定膽總管壓力、流量、流量阻力。

1.3.2 膽汁排泄情況指標 包括術后血γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素、膽汁酸總量。

1.3.3 其他指標 記錄并比較兩組手術時間、并發癥、住院時間及治療費用等。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]對兩組術后疼痛進行評分。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件行t檢驗，數據用（x±s）表示，α=0.05，雙側檢驗；組間不同時點各項指標比較采用方差分析，檢驗水準α=0.05。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例患者手術均成功，術后均未見腹脹、腹痛、胃寒、發熱、皮膚鞏膜黃染等不適。術后1例一期縫合患者發生少量膽漏，予通暢引流后未見不適。本研究所選病例中，膽道探查術后，T管引流組與一期縫合組在術后第1、3、7天對比膽總管壓力、膽管流量阻力、靜脈血中直接膽紅素、總膽汁酸及ALP、GGT的量差異無統計學意義。

2.1 兩組術后膽總管壓力比較

術后第1、3、7天兩組膽總管壓力比較差異無統計學意義（P > 0.05）。不同時點膽總管壓力值不全相同（F = 64.135，P = 0.000）；兩組間膽總管壓力值未見不同（F = 0.755，P = 0.427）；治療方法與時間因素之間不存在交互效應（F = 0.426，P = 0.528）。見表1。

2.2 兩組術后膽管流量阻力比較

術后第1、3、7天兩組膽總管壓力比較差異無統計學意義（P > 0.05）。不同時點膽總管流量阻力值不全相同（F = 79.228，P = 0.000）；兩組間膽總管流量阻力值未見不同（F = 0.413，P = 0.147）；治療方法與時間因素之間不存在交互效應（F = 0.977，P = 0.518）。見表2。

2.3 兩組術后靜脈血中直接膽紅素及總膽汁酸比較

兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。不同時點直接膽紅素與總膽汁酸值不全相同（F = 37.226，P = 0.000）；兩組間直接膽紅素與總膽汁酸值未見不同（F = 0.912，P = 0.330）；治療方法與時間因素之間不存在交互效應（F = 0.672，P = 0.429）。見表3。

2.4 兩組術后靜脈血中ALP、GGT比較

兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。不同時點血ALP、GGT值不全相同（F = 102.339，P = 0.000）；兩組間血ALP、GGT值未見不同（F = 1.742，P = 0.672）；治療方法與時間因素之間不存在交互效應（F = 0.839，P = 0.762）。見表4。

2.5 兩組患者膽道探查術后各項指標對比

與引流組相比，縫合組的手術時間、并發癥例數、疼痛評分分值、住院天數及治療費用等相關指標均顯著降低，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

肝臟膽汁分泌所產生的正壓與Oddi括約肌的舒縮功能的調節形成的壓力便是膽道壓力，膽道壓力的正常是膽汁暢流的前提之一[4]。本研究證實，適合做一期膽道縫合的患者，放與不放置T管，二者術后第1、3、7天的膽道壓力與阻力差異無統計學意義（P > 0.05）。腹痛腹脹是膽道梗阻患者的主要臨床表現之一，膽道壓力越高，癥狀往往越明顯，可能與膽總管膨脹致使膽管壁神經受牽拉有關，因此，通過膽道測壓，我們不但可以解釋一些相關臨床癥狀，也可以動態反應術后患者膽道功能的恢復情況。本研究所有患者術后均無明顯腹痛腹脹等不適。當膽管壓力上升到一定程度，膽汁分泌就會停止，直接膽紅素和總膽酸的代謝就會受到影響。本研究顯示，一期縫合組與放置T管組術后第1、3、7天靜脈血中血總膽汁酸量、直接膽紅素、ALP、GGP差異無統計學意義（P > 0.05）。對于適于做膽總管一期縫合的患者，術中放置與不放置T管在術后膽道壓力、阻力及肝臟代謝方面的差異無統計學意義。以及通過不同時點兩組間各項指標進行比較，兩組未見明顯不同。總之，本研究結果顯示對于一些膽總管條件滿足一期縫合的患者，行T管引流在緩解膽總管壓力及改善肝功能代謝方面并無明顯優勢。

由于縫合組不需術中放置T管，故減少了手術時間。縫合組避免了術后T管對腹壁刺激以及膽汁可能沿T管滲漏至腹壁所致疼痛，故術后疼痛評分較T管組低。本研究顯示，縫合組1例發生切口感染，T管引流組1例發生切口感染，1例發生輕度膽漏，1例發生膽道出血，均予換藥處理，通暢引流后治愈。且縫合組術后不需夾管試驗及T管造影或膽道鏡檢查，故減少了住院天數及治療費用。故本研究中，縫合組優勢顯而易見。

T管可將膽道探查術后的大量膽汁引流至體外，膽汁內含有豐富的膽酸鹽，若腸道內膽酸鹽丟失，可致腸道毒素無法被清除，毒素入血后可相應引起肝、腎等重要臟器的功能損害[5]。此外，膽鹽的流失還會引起腸道內脂溶性維生素的吸收障礙，致使人體結合鈣水平下降，進而引起骨質疏松、骨軟骨病等相關疾患[6]。另外，膽道探查術后放置T管有意外脫落的風險，可能造成腹膜炎等并發癥，甚至需二次手術或膽道鏡下重新置管，增加了患者的痛苦及費用[7]。再者，T管的放置還可能會導致膽總管逆行感染，可能引起膽道感染甚至出血[8，9]。因此，隨著膽道外科發展的日益成熟，對于合適的患者，行膽總管一期縫合已經逐漸被認可。

通過近年來臨床上的探索，我們認為嚴格規范的操作對膽道探查術后患者的預后有顯著意義，總結如下：①膽總管下段探查時，應動作輕柔，避免過度刺激十二指腸乳頭，否則會引起出血及水腫。②取凈膽總管結石，明確狹窄病因。③術中注意避免損失Oddi括約肌。本研究縫合組術后1例發生膽漏，考慮與術中縫合欠妥有關，經改進后，無患者發生膽漏。膽道一期縫合的方法：選用4-0或5-0的可吸收線血管逢連全層鎖邊縫合膽總管，針距為1～1.5 mm，縫合后干紗布覆蓋縫合面，檢驗有無膽漏，若發現膽漏區，可間斷縫合。總之，行膽總管一期縫合需嚴格掌握其適應證，嫻熟應用膽道鏡，術中取凈膽總管結石，避免副損傷，正規縫合膽管，術后進行有效的腹腔引流。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-09-12）