25例產科彌散性血管內凝血的臨床探討

[摘要] 目的 探討25例產科彌散性血管內凝血患者的誘發因素和治療效果。 方法 回顧性分析25例產科彌散性血管內凝血患者凝血及纖溶系統水平及誘發因素。 結果 產科彌散性血管內凝血的發生率為0.119%，其誘發性因素主要包括產后出血、妊高征、胎盤早剝、羊水栓塞和死胎等。 結論 產科彌散性血管內凝血患者會出現明顯的凝血及纖溶功能異常，早期預防、早期診斷、早期治療是基本原則。

[關鍵詞] 彌散性血管內凝血；產科；并發癥

[中圖分類號] R714.46 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0146-02

彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）是由多種原因引起的一種臨床綜合征；其致病因素可以歸納為激活凝血系統及纖溶系統，導致形成全身微血栓、消耗凝血因子及繼發纖溶亢進，引起全身出血及微循環障礙[1，2]。研究報道稱，誘發產科DIC的原發病主要包括產后出血、妊高征、胎盤植入、羊水栓塞和死胎等[3]。我科通過對25例產科DIC患者的臨床資料觀察分析其發生的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院產科2002年1月～2012年6月住院分娩病例20 927例，其中產科DIC 25例，發生率為0.119% （DIC組）。該25例患者年齡21～46歲，平均26.9歲。其中初產婦11例（44%），經產婦14例（56%）。25例患者均有陰道出血，12例有肉眼血尿，2例鼻出血，16例創口滲血，1例顱內出血，17例產時產后陰道出血不凝。25例患者中，產時出血3例，產后2h內出血3例，產后24 h內出血14例，產后24 h后出血5例。選取與DIC組相匹配的未發生DIC的產婦50例作為對照組，兩組間年齡、孕周及一般健康狀況相當，無統計學差異，具有可比性。

1.2 DIC診斷[4，5]

多發性出血傾向；血小板計數<100×109/L，或呈進行性下降；纖維蛋白原含量<1.5 g/L；凝血酶原時間延長或縮短>3 s；3P試驗陽性；抗凝治療有效。

1.3 研究方法

①抽取兩組患者經脈外周血，檢測發生產科DIC前的凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原/纖維蛋白原降解產物（FDP）、D-二聚體水平和3P試驗，進行相應的統計學分析并作評估；②統計發生產科DIC患者相關產科原發疾病（如產后出血、妊娠高血壓綜合征、胎盤因素、羊水因素、重癥肝炎和死胎等）的數量，分析兩組患者發生各產科并發癥的病例數。25例患者中，使用肝素抗凝22例；輸紅細胞懸液或全血20例，輸新鮮冷凍血漿16例，輸濃縮血小板7例；剖宮產并子宮切除1例，全子宮切除1例，次全子宮切除2例。

1.4 統計學分析

統計學方法應用SPSS17.0軟件統計包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血及纖溶系統水平分析

兩組病例進行臨床凝血及纖溶系統水平觀察發現，DIC組在凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原/纖維蛋白原降解產物（FDP）、D-二聚體等組間數據比較t檢驗值分別為10.323、14.218、10.347和10.003，組間比較差異均具有統計學意義（P < 0.05）；3P試驗陽性率的組間比較χ2檢驗值為26.040，P值為0.000，兩組間比較差異具有顯著性。見表 1。

注： DIC組與對照組相比具有統計學意義（*P < 0.05 ），其中，PT，APTT，FDP，D-二聚體等組間數據比較采用t檢驗，t值分別為10.323，14.218，10.347，和10.003；3P試驗陽性率的組間比較采用χ2檢驗，χ2值為26.040，P值為0.000，兩組間比較差異具有顯著性

2.2 治療結果分析

25例發生產科DIC的患者中，治愈出院患者20例，子宮切除患者4例，發生產婦死亡1例，新生兒死亡1例，新生兒畸形2例。

3 討論

臨床上彌散性血管內凝血（DIC）分為高凝期、消耗性低凝期和繼發性纖溶期[6]。DIC的臨床表現除原發病表現外，主要為出血傾向、休克及微循環衰竭、微血管栓塞和微血管病性溶血等。對其診斷的實驗室檢查主要包括血小板及凝血因子的消耗，如血小板減少和PT延長等，繼發性纖溶亢進如3P試驗和D-二聚體定量等以及凝血酶生成方面的纖維蛋白單體測定等[7，8]。本組病例中，發生產科DIC的患者在凝血和纖溶系統指標方面（如PT、APTT、FDP、D-二聚體和3P試驗等）均與對照組有顯著差異（P < 0.05）。因此，與相關文獻報道一致，對于產婦凝血和纖溶系統指標的早期監測，結合產婦的臨床表現可以早期診斷DIC。

對于產科DIC的治療首先是抗凝和替代治療的基礎，即治療原發病，祛除病因，同時輔以抗凝和補充凝血因子等綜合治療[9]。其中，抗凝治療為目前治療DIC的主要手段。小劑量肝素（50～120） mg/d持續24 h靜脈滴注在目前治療DIC過程中仍具有爭議。同時，在補充新鮮血漿、血小板懸液、纖維蛋白原等凝血因子以及輔以復方丹參、潘生丁等抗血小板凝集及疏通微循環藥物的應用。在產科DIC治療過程中，應慎重考慮抗纖溶治療，只能用于進行了有效的原發病和誘發因素治療或DIC晚期繼發性纖溶已成為遲發性出血的主要原因及有明顯的纖溶亢進的實驗室指標，不能用于DIC過程尚在持續的患者。綜合25例產科DIC的患者中，治愈出院20例，子宮切除4例，發生產婦死亡1例，新生兒死亡1例，新生兒畸形2例。

在引起產科DIC的原發病方面，研究報道稱產后出血、妊娠高血壓綜合征、胎盤因素、羊水因素、重癥肝炎和死胎等是主要的誘發因素[10-12]。本組臨床觀察中，通過回顧性分析產科25例DIC患者臨床資料，探討了產科DIC發生的主要相關誘發因素。在誘發因素方面，產后出血發生率最高，占40%；依次為妊高征（24%）、胎盤早剝（16%）、羊水栓塞（12%）和死胎（8%）。其中，產后出血的主要原因為胎盤植入。而重癥肝炎病例在本組中未見。在所有產科DIC患者的發病過程中，往往伴有多重原發病。

總之，產科DIC的早期診斷依賴于臨床表現和凝血以及纖溶系統指標的檢測，及時評估誘發因素，祛除相關的原發疾病在產科DIC的早期抗凝等綜合治療中發揮重要作用。

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（收稿日期：2012-10-24）