64層螺旋CT在顱內動脈瘤破裂并急性出血中的應用價值

[摘要] 目的 探討64層螺旋CT在顱內動脈瘤破裂并急性出血中的應用價值。 方法 選擇顱內動脈瘤破裂并急性出血80例患者，均行64層螺旋CT檢查，明確診斷之后直接進行手術夾閉或介入治療。 結果 80例中，CTA 共發現90個動脈瘤，其中82 個為單發動脈瘤，DSA共檢出86個動脈瘤。CTA與DSA兩者對動脈瘤檢出率無顯著性差異（P > 0.05）。 結論 64 層螺旋CTA 診斷顱內動脈瘤檢出具很高準確性，可作為顱內動脈瘤篩選和動脈瘤破裂并急性出血檢測首選方法。

[關鍵詞] 顱內動脈瘤；破裂；體層攝影術， X線計算機

[中圖分類號] R816.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0095-03

顱內動脈瘤指顱內動脈壁出現的囊性膨出，容易引起蛛網膜下腔出血。患者及早接受手術治療或是介入治療，能夠有效降低患者死亡率，通過影像檢查準確地顯示出患者動脈瘤的部位、體積以及方向，為醫生提供選擇手術方式或者介入治療的依據，以便成功對其采取治療措施，臨床價值顯著[1-2]。目前醫學界將數字減影血管造影視為對動脈瘤診斷的金標準，但該方法存在其自身的缺陷，例如醫療費用較高、需要插管及使用造影劑，且造影所需時間較長。此外，有1.5%～2%的患者在治療后出現了并發癥。近年來，隨著64層螺旋CT的發展，其對動脈瘤的臨床診斷能力受到了國內外學者的廣泛關注。本文意在探討64 排螺旋CT血管造影（CTA）對顱內動脈瘤的顯示能力和診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年6月～2010年2月間在我院接受治療的80例懷疑為顱內動脈瘤破裂并急性出血患者進行研究評價，其中男48例，女32例，年齡41～76歲，平均（57.4±1.5）歲。對這些患者進行64層螺旋CT檢查，明確診斷之后對這些患者直接進行手術夾閉或介入治療。

1.2掃描技術

使用philips Brilliance 64層螺旋CT掃描，所有患者仰臥位，先行頭部定位掃描，然后行對比增強掃描，在掃描前對于部分出現躁動的患者，可適當使用小劑量鎮靜劑，應用自動跟蹤觸發式掃描對頭頸部行CTA檢查，其降主動脈與主動脈弓是跟蹤的主要點位，以主動脈弓直至顱頂為掃描的重點范圍，掃描順序為由足側向頭側，隨后注入對比劑碘海醇約300 mgI/mL，注射點選擇肘正中靜脈，并應用雙筒高壓注射器注射，速率約為（3.5～4.0） mL/s，同時以生理鹽水約30 mL進行沖管處理，在注射后約19 s行掃描，具體CTA參數為觸發掃描閾值90 HU，120 kV，280 mA，層厚0.625 mm，螺距1.375，準直寬度64×0.625 mm，FOV：32.0 cm。原始圖像經工作站進行重建，重建間隔0.625 mm，重建方法為：VR、MPR 和MIP。圖像后處理時間約為20～30 min。

1.3 DSA檢查

使用PHILIPS V5000 數字減影血管造影機成像。雙側頸內動脈以及椎動脈造影可應用Sedingle置管技術，并應用多體位包括從正至側、斜等角度投照至病灶，直至顯影滿意，必要時超選擇性動脈造影，更清晰顯示動脈瘤及載瘤動脈，記錄頭頸部DSA 血管造影圖像。對比劑為碘普羅胺（370 mgI/mL），注射速率（3～6） mL/s，根據造影情況決定對比劑用量。三維成像重建方法為表面遮蓋顯示模式，檢查及后處理時間約為30～60 min。

1.4 患者納入標準[3]

80例患者的首發癥狀均為突發性的劇烈頭痛及嘔吐，32例患者出現程度不一的意識障礙，12例患者癲癇發作，8例出現動眼神經麻痹，24例伴有精神癥狀。體格檢查：31例患者腦膜刺激征呈陽性，39例患者出現視盤水腫，16例患者眼底出血，29例患者雙側病理征呈陽性，27例患者一側病理征呈陽性。自病發到接受64層螺旋CT檢查的時間：4例患者<24 h，58例為1～3 d，18例 > 3 d。

1.5 圖像分析

所有患者CTA 圖像分別由兩位高年資醫師獨立進行雙盲分析，主要觀察和評價動脈瘤的顯示情況，包括瘤體檢出率、大小與載瘤動脈部位等，并與DSA對照，出現分歧時以取得一致意見為準。

1.6 統計學分析

本文研究中涉及到的DSA以及CTA檢查結果可應用統計學軟件SPSS 13.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，比較CTA與DSA在動脈瘤檢出率、大小及分布的差異性，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

64層螺旋CT顯示出的動脈瘤形態、臨床形態之間的關系以及動脈瘤的分支和手術中所見與DSA顯示出的基本一致，在此80例患者中，CTA共發現90個動脈瘤，其中82個為單發動脈瘤（表1），DSA共檢出86個動脈瘤，其中DSA 檢查顯示CTA未發現的7個大腦中動脈微動脈瘤，CTA顯示的動脈瘤中有3個DSA 檢查呈陰性。80例顱內動脈瘤患者手術治療49例，介入治療31例；死亡3 例，其中2 例死于介入治療后動脈瘤破裂，1例死于手術后大面積腦梗死。CTA 與DSA兩者對動脈瘤檢出率無顯著性差異（χ2=0.9，P > 0.05）。90個動脈瘤中發生破裂76個，動脈瘤出血84.4%。其中MCA瘤破裂出血比例最高為30.1%、其次為ACA瘤27.2%、前交通瘤為14.2%、椎-基底系統動脈瘤為13.1%、眼動脈瘤為11.1%、后交通動脈瘤破裂合并出血比例最低約4.3%。CTA與DSA不同部位動脈瘤檢出情況見表1（其中假陽性與假陰性計算公式分別為診斷假陽性瘤數/診斷陽性瘤數×100%、診斷假陰性瘤數/診斷陰性瘤數×100%）。發生破裂動脈瘤大小方面：≤5 mm的26個，發生破裂18個（69.2%）；≥5 mm的35個，破裂30個（85.7%）；其中>15 mm 的29個，發生破裂28個（96.6%）。瘤體最小直徑為（2.2±0.3） mm，最大直徑為（45.0±1.2） mm（圖4）。

3 討論

顱內動脈瘤是由于顱內動脈管壁局部缺損及管腔內壓增高出現的局限性異常擴張。依照其形態將其分成夾層、梭形和囊狀動脈瘤。腦血管意外中，顱內動脈瘤處于第三位，前兩位是腦血栓與高血壓腦出血。急性蛛網膜下腔出血是顱內動脈患者發病的主要表現，第一次動脈瘤破裂出血導致死亡率為30%，第二次近70%，盡早明確診斷具有非常重要的意義。

DSA是診斷顱內動脈瘤的金標準[4-6]。多排螺旋CT對顱內動脈瘤敏感性70%～98%，特異性100%，準確性99%～100%，與DSA診斷基本一致[7]。本研究采用64層螺旋CT掃描，進行容積再現技術，將深在和淺在結構表示在同一圖像中，多角度旋轉使得容積再現技術顯出的圖像更具立體感，能夠將患者病變和血管及周圍器官間的空間關系準確、清晰地表現出來，具有一定的診斷價值[8]。

CTA是隨著螺旋CT的發展而出現的一種較為新穎的血管造影技術，其具備較好的后處理技術，通過容積的重建與最大密度投影重建，能將不同平面的結構清晰顯示于相同的二維空間平面內，同時再通過容積重建，則能將任意的斷面進行三維切割，由此更加精確地反映了縱深結構關系，能夠將顱內動脈瘤的表面結構清晰地表現出來，并能體現出動脈瘤與周圍血管的關聯性，此種容積掃描具有更好的空間感，分辨率極高，對動脈瘤的診斷更加有利。

采用64層螺旋CT檢查具有無創、掃描速度快等特點，對急癥病人十分適用；能夠清晰顯示出掃描結果，圖像評估時綜合應用多種重組方法，可以相互補充，有效提高顯示動脈瘤的準確率，對顱內動脈瘤的載瘤動脈、瘤頸以及瘤體可準確地顯示。本研究80例患者中，DSA檢出86個動脈瘤，CTA 共發現80例90個動脈瘤，其中80個為單發動脈瘤，76例發生破裂，與DSA顯示的基本一致。MCA瘤破裂出血比例最高為30.1%、其次為ACA瘤27.2%、后交通動脈瘤破裂合并出血比例最低約4.3%。CTA與DSA不同部位動脈瘤檢出情況見表1及圖1～3，兩者對動脈瘤檢出率無顯著性差異。發生破裂動脈瘤大小>15 mm的最容易發生破裂（96.6%），與相關文獻研究基本一致。

在動脈瘤瘤頸顯示方面，64層螺旋CT較DSA有明顯優勢，對治療動脈瘤起到十分重要的作用；后處理工作站可將圖像任意角度旋轉，對瘤體局部可放大處理，通過計算機工作站將手術入路進行模擬，這對手術方案的制定十分有幫助，且檢查費用不高，易于被患者接受。

局限性：①CT影像分辨率較低，不能清晰地顯示出丘腦動脈、豆紋動脈以及脈絡膜前動脈等小動脈；②無法在動態環境下觀察血流，不能對血流方向進行正確判斷，無法反映出腦血管代償情況；③容易被顱底骨質所干擾，存在于后交通動脈和頸內動脈顱內段處動脈瘤容易被忽視；④64層螺旋CT影像屬于重組圖像，圖像質量會受到參數設置和個人技術等因素影響。⑤本研究中所選擇患者年齡、性別以及其他相關因素方面可能存在差異。

總之，64 層螺旋CTA 診斷顱內動脈瘤檢出具有很高準確性，可作為顱內動脈瘤篩選和動脈瘤破裂并急性出血檢測首選方法，甚至可以替代常規DSA 檢查，對臨床治療具有重要指導意義。

[參考文獻]

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[8] Saboori M，Hekmatnia A，Ghazavi A，et al. The comparative study on diagnostic validity of cerebral aneurysm by computed tomography angiography versus digital subtraction angiography after subarachnoid hemorrhage[J]. J Res Med Sci，2011，16（8）：1020-1025.

（收稿日期：2012-07-24）