分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視患者的臨床特點及治療方法

[摘要] 目的 分析分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視的患者的臨床特征及治療方法。 方法 選取我院收治的98例分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視患者，對其臨床特點、手術方式以及治療效果進行分析。 結果 分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視臨床特點：出現原在位垂直斜視；遮蓋會出現高位眼上飄，部分外旋加大或者不穩定，低位眼也可能出現上飄現象；單眼眼球運動時出現明顯眼外肌麻痹以及亢進。經手術治療后，所有患者中顯效64例，有效33例，總有效可達98.98%。治療后54例患者的雙眼單視功能水平得到不同程度地提高。結論 分離性垂直斜視常同麻痹性垂直斜視合并發生，治療時需根據所合并的不同類型的麻痹性垂直斜視選擇不同的手術方式。

[關鍵詞] 分離性垂直斜視；麻痹性垂直斜視；臨床特點；治療方法

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0137-02

1894年發現自分離性垂直斜視于以來，臨床上已經對其進行了大量研究和觀察，單獨或典型的分離性垂直斜視治療及處理技術也已相對成熟。它的發生可以同一些其他眼部疾病共存[1]，例如先天性內斜視、外斜視或知覺性斜視等，但是分離性垂直斜視同麻痹性垂直斜視合并存在的臨床研究尚少。本文通過對我院收治的98例分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視的患者進行了手術治療并取得了預期的療效，現報道如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月～2011年9月收治的98例分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視患者為研究對象，其中男64例，女34例，年齡16～26歲，平均 （18.5±1.2）歲。分離性垂直斜視合并單眼上斜肌麻痹25例，合并同側雙下轉肌麻痹24例，合并同側下直肌麻痹21例，對側雙上轉肌麻痹18例，對側上直肌麻痹10例。診斷標準：進行雙眼交替遮蓋，眼位會出現上轉，同時可伴有外轉及外旋，去遮蓋后眼位又緩慢回落，Bielschowsky 試驗呈陽性。

1.2.方法

1.2.1 檢測方法 所有患者均進行常規測試視力、屈光狀態、眼位、眼球運動情況，代償頭位；斜視度分別用角膜映光法、三棱鏡遮蓋法測量33 cm及5 m斜視度，垂直斜視角3°～60°，水平斜視角10°～70°。眼肌檢查包括雙眼及單眼運動檢查，并使用同視機檢測9個診斷眼位斜視度，反復進行雙眼交替遮蓋檢查，避免漏診，眼底照相檢查有無旋轉斜視。對運動異常肌肉做牽拉試驗，疑有上斜肌麻痹者做Bielschowsky試驗。

1.2.2 手術方法 合并情況不同的患者采用的治療方法亦不相同：①分離性垂直性斜視合并單眼上斜肌麻痹者行患側下斜肌后徙并眼球轉位術。參照Scott方案[2]，當眼位垂直偏斜<15°，拮抗的下斜肌亢進則選擇減弱下斜肌，第1眼位垂直偏斜在15°～35°之間則選擇兩條肌肉手術。②分離性垂直斜視合并同側雙下轉肌麻痹者患側行雙上轉肌減弱術；③合并同側下直肌麻痹者患側行上直肌后徙術；④合并對側雙上轉肌麻痹者對側行雙下轉肌減弱術；⑤合并對側上直肌麻痹者對側行下直肌后徙術；另外當第1眼位垂直偏斜超過35°選擇兩條肌肉進行手術，后退亢進的下斜肌和垂直直肌手術，當垂直斜視合并大角度水平斜視，手術分期進行，待第1次手術矯正水平斜視后再行垂直斜視手術的矯正，術后觀察患者臨床治療效果和雙眼單視功能的恢復情況。

1.3 臨床療效評價標準

療效評定標準：顯效：原在位恢復正位，分離垂直性斜視消失，遮蓋后上飄不明顯，可進行正常的眼球運動，頭位恢復。有效：原在位恢復正位，運動明顯改善，不影響外觀，頭位改善。無效：術后仍然有影響外觀的垂直分離，或者頻率和幅度未減少。總有效=顯效+有效。

雙眼單視功能：Ⅰ級：同時視，使用同視機檢查雙眼可以同時看見兩個不同且相關畫面的圖像。Ⅱ級：融合，使用同視機檢查雙眼可以將大部分的相同以及小部分不相同的圖像看成一個圖像。Ⅲ級：立體視，使用同視機檢查雙眼可以將分離的兩個相同的圖像綜合成一個引起立體感覺的圖像。

1.4統計學處理

數據分析采用SPSS14.0統計軟件，采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

① 遮蓋會出現高位眼上飄，部分外旋加大或者不穩定，低位眼也可能出現上飄現象。②單眼眼球運動時出現明顯眼外肌麻痹以及亢進。③ 出現原在位垂直斜視。

2.2臨床治療效果

98例患者經過治療后，顯效64例，有效33例，總有效可達98.98%。雙眼在保持注視的情況下未見垂直分離的發生。除了對患者有效率進行統計外，我們還對患者治療前后雙眼單視功能情況進行了比較分析，詳見表1。

治療前90例患者無雙眼單視功能，僅有8例為Ⅰ級，而治療后有54例患者的雙眼單視功能水平得到不同程度地提高，其中23例達到Ⅰ級，16例達到Ⅱ級，16例達到Ⅲ級，治療前后患者雙眼單視功能分級情況對比，差異具有統計學意義。

3 討論

分離性垂直斜視（DVD）臨床表現較為顯著，且具有其特殊性，主要表現為原在位正位，非注視眼側間歇地發生不自主上斜視，通常是患者于注意不集中、雙眼疲勞或受破壞時容易發生。其發病機制不清，近年研究支持雙眼皮質下中樞假設的理論較多[3]，中樞控制垂直的聚合及離散運動，它交替性和間歇性興奮是導致分離性斜視的重要因素。對于其治療多采用上直肌大量后徙術，或上直肌后徙結合后固定縫線術，下斜肌后徙轉位術。相關研究認為下斜肌后徙轉位術效果好，也有認為上直肌大量后徙術滿意度高，但對于其具體的治療方式始終沒有明確規范。麻痹性垂直斜視是原在位有明確的垂直斜視，麻痹眼注視斜視角度大于健側注視。向麻痹及（或）直接對抗肌作用方向注視，斜視度顯著增大，雙眼運動不平衡。麻痹性垂直斜視的病因較清晰，多為肌肉本身的病變或是支配肌肉的神經病變。臨床上對于DVD合并其他麻痹性垂直斜視的伴發診斷較為困難，但二者并發時臨床表現不同于其他斜視單獨存在。本組研究顯示，兩者合并會出現原在位垂直斜視；遮蓋會出現高位眼上飄，部分外旋加大或者不穩定，低位眼也可能出現上飄現象；單眼眼球運動時出現明顯眼外肌麻痹以及亢進。有臨床研究顯示，由于垂直肌或斜肌的麻痹，會刺激皮層下釋放更多神經沖動保持眼球正位而最終導致DVD[4]。

當麻痹性斜視合并DVD通常需要同期進行手術治療，對如麻痹性下斜視合并對側眼DVD先進行下斜眼手術，而上斜肌麻痹合并DVD者先進行下斜肌后徙轉位術。但近來也有研究發現下斜肌后徙轉位術后期會出現上轉受限，所以還需要慎重選擇此法。我們在治療過程中對單純分離性斜視的患者于無下斜肌亢進上斜度<25°者進行上直肌大量后徙術，上斜度>25°同時進行固定縫線術。總之手術的基本原則是加強功能不足的肌肉，在斜度最大視野內起作用的肌肉上進行手術[5]。

本組資料研究顯示，經過治療后，顯效64例，有效33例，總有效率可達98.98%，且治療后54例患者的雙眼單視功能水平得到不同程度地提高。說明分離性垂直斜視合并麻痹性垂直斜視治療時需根據所合并的不同類型的麻痹性垂直斜視選擇不同的手術方式，可取得令人比較滿意的治療效果。

[參考文獻]

[1] 郝瑞，趙堪興，王嘉星，等. 分離性垂直斜視合并分離性水平斜視的臨床觀察[J]. 眼科研究，2009，27（12）：226-227.

[2] 趙琪，邵彥，王慧珠. 分離性垂直斜視的手術治療觀察[J]. 臨床眼科雜志，2010，16（6）.：1000-1001.

[3] 王偉. 43例分離性垂直斜視手術治療臨床觀察[J]. 中國實用醫藥，2011，6（2）：82-83.

[4] 韓二營，于世輝，李月禮. 分離性垂直斜視手術治療的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2012，12（4）：726-727.

[5] 郎麗娟，楊國淵，劉隴黔. 分離性垂直斜視的臨床表現及手術治療[J].四川醫學，2011，32（5）：658-660.

（收稿日期：2012-08-02）