后路椎弓根釘系統治療退變性腰椎側凸18例

[摘要] 目的 探討后路椎弓根釘系統治療退變性腰椎側凸的短期臨床療效。 方法 2007年12月～2011年6月收治的退變性腰椎側凸患者18例，其中男11例，女7例；均采用后路椎管減壓、椎間植骨融合（10例）或后外側植骨融合（8例）椎弓根釘系統內固定，分析患者術前、術后VAS腰腿痛評分、Cobb’s角；術后并發癥發生情況。 結果 腰腿痛VAS評分術后較術前明顯減低（P < 0.05）；冠狀位Cobb’s角術前平均31.56°，術后改善至平均14.8°（P < 0.01）；矢狀位術前平均12.6°，術后改善至平均36.0°（P < 0.01）。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均3.2年（1年4個月～4年8個月），至末期隨訪，無椎弓根釘棒松動及斷裂現象/椎間Cage融合器無明顯下沉、植骨均達骨性融合。 結論 椎管充分減壓、椎間或椎旁植骨融合、后路椎弓根釘系統內固定治療退變性腰椎側凸畸形可獲得滿意的短期臨床療效，中遠期療效有待于進一步隨訪。

[關鍵詞] 退變性腰椎側凸；椎弓根釘系統；后路

[中圖分類號] R682.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0043-02

退變性脊柱側凸（Degenerative Scoliosis）主要是由椎間盤、關節突的退變所致的脊柱退變性側凸，是成人以后新出現的Cobb’s角大于10°的腰椎畸形，又稱為“De Novo型脊柱側凸（de novo degenerative scoliosis，DDS）”[1]。隨著社會老齡化加劇，退變性癥狀性腰椎側凸的就診認識不斷增加，文獻報道大于45歲的成人中，退變性腰椎側凸的發病率為2.5%～15%[2]，然而，到目前為止，有關成人退變性腰椎側凸治療方法的選擇還存在較大爭議。自2007年12月～2011年6月我院采用椎管充分減壓、椎間或椎旁植骨融合、后路椎弓根釘系統內固定治療退變性腰椎側凸患者18例，臨床療效滿意，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組退變性腰椎側凸患者18例，其中男11例，女7例，年齡46～78歲，平均63.5歲。病程6個月～8年，平均5年4個月。18例患者均經保守治療（服用非甾體類消炎鎮痛藥及止痛藥，理療）半年以上癥狀無明顯好轉后行手術治療。

1.2 手術方法

全麻成功后，患者俯臥位于手術臺上，術野常規消毒鋪無菌巾單，取后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿骨膜下鈍性分離兩側椎旁肌，充分顯露兩側椎板及橫突，按“人字嵴頂點法”在腰椎兩側開路并置入定位針，C型臂透視機透視后確定位置良好后置入適度規格椎弓根螺釘，再次透視確定椎弓根釘位置良好后，咬除“責任椎”棘突及兩側椎板充分減壓，見硬膜囊搏動良好，探查兩側神經根管，如有根管狹窄，進行松解，將硬膜囊拉向健側或下肢癥狀較輕一側，行椎間盤切除，椎間Cage植骨融合。依照試模弧度預彎鈦棒置入雙側椎弓根釘尾槽內，利用徒手技術將側凸矯形變為腰椎生理性前凸，根據手術節段安裝橫連裝置1～2個。未行椎間盤摘除、椎間植骨融合患者將自體骨塊（棘突骨或取自體髂骨）植入兩側椎旁橫突間隙，大量生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流管1根，逐層縫合。

1.3 術后處理

術后常規預防性應用抗生素2～3 d，如術中發生硬膜囊撕裂及術后腦脊液滲漏者，抗生素適當延長至5～7 d。術后第24～48 h根據引流量拔除引流管，術后2周佩戴腰圍或支具下床活動，腰圍或支具保護時間為3個月；術后半年避免過度彎腰負重。

2 結果

術中出血量600～1100 mL，平均（720.85±185.36）mL，14例患者術后輸注同型紅細胞懸液4～8 U，手術時間150～220 min，平均（168±27.25） min；18例患者均獲隨訪，隨訪時間1年4個月～4年8個月，平均3.2年。術前及末次隨訪腰腿痛采用直觀模擬量表（VAS）疼痛標尺分別進行計分，VAS腰痛評分由術前（7.35±1.39）分降低至末次隨訪（2.85±1.08）分，VAS腿痛視覺模擬評分由術前（7.85±1.03）分降至末次隨訪（3.05±0.96）分；冠狀位Cobb’s角術前26°～38°，平均31.56°，術后改善至4°～18°，平均14.8°（P<0.01）；矢狀位Cobb’s角術前-10°～34°，平均12.6°，術后改善至29°～42°，平均36.0°（P < 0.01），至末期隨訪，無椎弓根釘棒松動及斷裂現象，椎間Cage融合器無明顯下沉，植骨均達骨性融合，融合率為100%。

A 術前正側位X片示腰椎退變，側凸畸形；冠狀面Cobb’s角24°，矢狀面Cobb’s角28°；B術前MRI片示腰椎退變及L4/5、L5/S1椎間盤突出并椎管狹窄；C術后正側位X片示側凸畸形完全矯正，腰椎生理前凸改善，冠狀面Cobb’s角4°，矢狀面Cobb’s角35°，椎間Cage植骨融合內固定位置良好

圖1 62歲男性患者，反復腰痛10余年，加重伴間歇性跛行3個月

3 討論

退變性脊柱側凸（Degenerative Scoliosis）是骨骼發育成熟以后新出現的Cobb’s角大于10°的腰椎畸形，由腰椎間盤退變、小關節突增生、骨質疏松等多種原因所致。由于該類疾病患者平均年齡較大，常伴有高血壓病、糖尿病、冠心病及呼吸系統疾病等一種或多種基礎疾病，故應強調保守治療為首選。在臨床實踐中，大多數成人退變性脊柱側凸患者，采用非手術治療可獲得理想的臨床療效，治療手段包括口服消炎鎮痛藥物、理療、支具保護等。但對保守治療效果欠佳甚至癥狀進行性加重者，嚴重影響日常工作生活時考慮采用手術治療，根據患者癥狀不同，手術方式可選用①單純椎管減壓術；②椎管減壓、植骨融合、后路短節段椎弓根釘內固定術；③椎管減壓、植骨融合、后路長節段椎弓根釘內固定術。單純椎骨減壓術主要適用于患者僅表現為單一神經根癥狀而不伴腰痛、側凸<20°、側方移位<2 mm、椎體旋轉度輕微、腰椎過伸過屈位X線片上未見腰椎不穩現象且整體平衡良好的患者[3]。椎骨減壓、椎間或椎旁植骨融合、后路椎弓根釘內固定適用于有腰腿痛癥狀、已經存在或術后很可能出現腰椎不穩的患者。椎骨充分減壓的必要性在臨床實踐中已經獲得公認，但減壓后采用局部有限融合還是長節段融合、否融合至S1，目前仍存在爭議。Simmons[4]認為手術的主要目的是在徹底減壓緩解癥狀的同時重建脊柱穩定，盡可能矯正畸形，恢復脊柱的正常排列。Bridwell[5]認為融合應在中立椎和穩定椎之間進行，融合區域應當包括退變和半脫位相關椎體。Nash等[6]認為在確定融合范圍時必須將穩定椎、骶骨正中線、中立椎、退行性關節炎、椎體移位、楔形變、旋轉半脫位和骶椎化不全等多種因素綜合考慮。我們通過對18例患者的手術治療、隨訪后認為手術目的以術中徹底減壓解除患者腰腿疼痛癥狀為主，矯形為輔。術中徹底減壓固然重要，但骨性融合是獲得長期療效的重要保證。

總之，綜合考慮成人退變性腰椎側凸患者的臨床癥狀及影像學資料改變，采取個性化治療方案，根據不同臨床癥狀及影像學資料改變，選擇相應術式。僅有根性癥狀退變性腰椎側凸患者采用單純椎管減壓術，以腰痛癥狀為主，伴有椎管狹窄和（或）腰椎不穩患者采用椎管減壓、椎間植骨融合、后路椎弓根釘內固定術。

[參考文獻]

[1] 余旭輝，張雪珍，林曉蓬. 后路短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折30例[J]. 中國醫藥導報，2011，8（17）：75-77.

[2] Schwab F，Dubey A，Gamea L，et al. Adult scoliosis.Prevalenc，SF-36，and nutritional parameters in an elderly volunteer population[J].Spine，2005，30：1082-1085.

[3] Weidenbaum M. Consideration for focused surgical intervention the presence of adult spinal deformity[J]. Spine，2006，31（suppl19）：139-143.

[4] Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J]. Clin Orthop，2001，（384）：45-53.

[5] Bridwell KH. Selection of instrumentation and fusion levels for scoliosis：where to start and where to stop. Invited submission from the Joint Section. Meeting on Disorders of the spine and Peripheral nevers[J]. J Neurosurg Spine，2004，1：1-8.

[6] Nash CL，Goldstein JM，Wilham MR. Selection of lumbar fusion levels in adult idiopathic scoliosis patients：presented at the annual meeting of the Scoliosis Research Society[C]. Amsterdam，1989.

（收稿日期：2012-12-03）