半坐位乙狀竇后入路切除40例聽神經瘤臨床體會

[摘要] 目的 總結半坐位聽神經瘤的顯微外科手術技巧。 方法 回顧性分析采用半坐位顯微外科手術治療的聽神經瘤40例，結合文獻對聽神經瘤的顯微外科手術技巧進行討論。 結果 腫瘤在顯微鏡下全切36例，次全切4例，手術全切36例（90%），面神經解剖保留37例（92.5% ），無手術死亡。 結論 半坐位經枕下乙狀竇后入路顯微手術治療聽神經瘤，能獲得對聽神經瘤及橋小腦角的良好顯露，手術效果滿意。

[關鍵詞] 聽神經瘤；半坐位顯微手術

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0155-02

聽神經瘤是顱內常見的良性腫瘤，多發生在中樞與周圍神經結合部，周圍神經血管復雜，手術難度較高，因此保證完整安全切除聽神經瘤，面神經解剖及功能保留、聽力保留是我們追求的目標。2007～2011年我們采用單側耳后1.5 cm經星點小弧形切口，使用顯微神經外科技術切除聽神經瘤共40例，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

治療組共40例，女23例，男17例；年齡20～65歲，平均45歲。左側22例，右側18例。病程2個月～14年，平均32個月。

1.2 臨床表現

主要臨床癥狀：全部患者都有病側聽力改變（下降或消失）。第8顱神經癥狀：耳鳴 37例，小腦癥狀：步態不穩15例，后組顱神經癥狀：聲音嘶啞及飲水嗆咳、眩暈6例，腦積水8例。

1.3 影像學征象

40例均行CT及MRI增強掃描，CT示橋小腦角區圓形或類圓形腫塊，MRI顯示T1W1呈低信號或等信號，T2W1呈高信號或混雜信號，薄掃可見同側內聽道擴大。CT內聽道擴大，MRI腫瘤不均勻強化。

1.4 方法

所有患者均采用全身麻醉，用神經外科最常用的枕下乙狀竇后入路，半坐位，頭架固定。耳后經星點小弧形切口、1/3位于橫竇上方、2/3位于橫竇下方，切開頭皮暴露顱骨，在星點下方呈三角形鉆三個孔，然后擴大骨窗至3 cm × 3 cm，骨窗上界及外側界一定要暴露橫竇及乙狀竇邊緣，外上緣應暴露二者交界處。乳突氣房如開放可用骨蠟或肌肉加生物膠封閉。十字狀或沿靜脈竇邊緣弧形剪開硬腦膜， 開放枕大池的蛛網膜充分而緩慢釋放腦脊液，顱內壓降低后小腦巖面便從顳骨上分離，將小腦巖面輕輕向內后方牽開，沿小腦巖面外側由淺入深探查橋小腦腳區，此區為三角錐型，仔細找到腫瘤，觀察腫瘤的上下界和周圍神經血管關系，找蛛網膜間隙，然后在橋小腦腳池蛛網膜和聽神經表面蛛網膜之間進行分離腫瘤。囊內部分切除腫瘤，更多的腫瘤即向外移位，腫瘤便能經小的暴露切除，腫瘤與臨近的神經結合緊密一般不是與腫瘤包膜與周圍粘連，而是由于殘留在包膜邊緣的腫瘤過多而影響進入術野，囊內腫瘤切除后，包膜會折向外側。最后用磨鉆磨除內聽道后壁，此時常需要犧牲弓狀動脈，弓狀動脈短時要注意勿損傷AICA，切除內聽道內腫瘤。因為聽神經瘤多起自前庭神經，故面神經和聽神經多位于腫瘤的前方，腫瘤較大（直徑大于4 cm）時，面神經聽神經由于受瘤體長期壓迫變扁拉長，但面神經始終自面神經管的前上相限進入內聽道，面神經在此處容易辨認。腫瘤與鄰近神經結合緊密主要是殘留腫瘤多而影響進入術野，當腫瘤切除部分后往往可顯示解剖間隙，內聽道有腫瘤時，當腫瘤較小時可通過牽拉切除腫瘤，較大時則磨開內聽道，保留與腫瘤包膜發生粘連的小動脈。以免發生腦干缺血而危及生命，勿損傷迷路動脈，以免面癱，另外半坐位有利于術野清晰。

2 結果

本組腫瘤全部切除36例 （90%），4例次全切除（10%）。面神經解剖保留37例（92.5%）。

3討論

聽神經瘤多起源于聽神經前庭段，少數發生于該神經的耳蝸部，所以面神經和蝸神經多被擠壓向前移位。隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側面和小腦的前緣，聽神經瘤開始多局限在內聽道內，以后向橋小腦角方向發展，神經外科枕下乙狀竇后入路是有效利用顱內自然間隙到達橋小腦角區。CPA區腫瘤的手術設計應使腫瘤的表面脫離神經而不是牽拉神經使其離開腫瘤表面。本組40例患者均采用半坐位枕下乙狀竇后入路[1]。術中剪開硬腦膜、打開枕大池放腦脊液，使小腦松弛后小腦巖面自然和巖骨分離，腫瘤表面有兩層蛛網膜，利用纖維外科知識及技巧沿腫瘤表面蛛網膜分離[2]?？蓽p少出血和面神經損傷。此外，半坐位有利于出血流出，可保持術野清晰，減少手術時間及誤傷腦神經。因為聽神經瘤多起自前庭神經，故面神經95%經腫瘤前方或前上、前下方行走[3]，巨大聽神經瘤可改變面神經的解剖位置并使其變扁拉長，辨認困難，此時可自腦干側或內聽道處確定面神經聽神經位置，要仔細地從瘤壁上予以分離[4，5]。因此，面神經全程解剖是保留面神經解剖基礎，同時術中神經電生理監測、腦干誘發電位監測及神經導航也很重要[6]。本組面神經保留37例，因此我們認為熟悉CPA解剖和手術入路、顯微手術技巧是術中保留面神經、保留聽力、減少并發癥的關鍵。

[參考文獻]

[1] 于春江，王忠誠，關深樹，等. 聽神經瘤切除面神經保留技術探討[J].中華神經外科雜志，2001，17（3）：174-177.

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[3] 朱從付，孟憲團. 聽神經腫瘤的顯微外科手術治療體會[J]. 廣東醫學，2006，27（1）：105-107.

[4] 章翔，費舟. 經枕下-乙狀竇后入路顯微手術切除大型聽神經瘤[J]. 中華外科雜志，2001，39（10）：782-785.

[5] 陳立華，劉運生，袁賢瑞，等. 61例大型聽神經瘤顯微手術治療體會[J]. 中國臨床神經外科雜志，2004，9（2）：126-127.

[6] 王鵬，趙洪洋，張方成，等. 大型聽神經瘤顯微手術并發癥及其相關因素分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2009，14（8））：81-84.

（收稿日期：2012-12-03）