兒童哮喘誤診誤治原因分析

[摘要] 目的 加深兒童哮喘的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。 方法 回顧性分析126例被誤診誤治的兒童哮喘患兒的臨床資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)，分析誤診誤治的原因。 結(jié)果 101例患者存在誤診，余25例診斷后誤治，126例患者經(jīng)吸入普米克治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)用藥，總有效率為100%。 結(jié)論 造成誤診誤治的原因是基層醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，詢(xún)問(wèn)病史不詳，對(duì)輔助檢查缺乏學(xué)習(xí)與思考，濫用抗菌藥、激素及止咳藥，患兒與家長(zhǎng)對(duì)哮喘疾病及激素認(rèn)識(shí)不足。避免誤診誤治的關(guān)鍵是全員提高對(duì)兒童哮喘的認(rèn)識(shí)水平。

[關(guān)鍵詞] 兒童；哮喘；誤診；誤治

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）02-0111-02

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組于2007年12月制訂了《兒童慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南》（試行）[1，2]，該指南統(tǒng)一明確了兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)是咳嗽癥狀持續(xù)>4周。根據(jù)國(guó)際相關(guān)報(bào)道（美國(guó)ACCP報(bào)告、新加坡Chow和Ng報(bào)告、歐洲Morice報(bào)告）[3]，位于兒童慢性咳嗽的首位疾病是哮喘，同時(shí)我國(guó)兒童慢性咳嗽的首位疾病也為咳嗽變異性哮喘，故在日常臨床工作生活中，正確診治兒童哮喘尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)126例兒童哮喘患者的臨床體會(huì)，對(duì)兒童哮喘誤診誤治原因進(jìn)行分析，以提高兒童哮喘的診治，改善生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為2008年1月～2012年1月來(lái)我院兒科門(mén)診及住院患者，共126例，其中男82例，女44例；發(fā)病年齡6個(gè)月～11歲。診斷符合全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組1998年修訂的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要癥狀為反復(fù)咳嗽或持續(xù)性咳嗽，其中93例表現(xiàn)為刺激性干咳，33例為咳少許白色泡沫樣痰，伴有喘息者89例。

2結(jié)果

2.1 誤診誤治情況

本組病例中誤診101例，余25例在診斷為哮喘后一直未系統(tǒng)治療，疾病反復(fù)發(fā)作。其中誤診的101例中，誤診為支氣管炎54例，支氣管肺炎35例，支原體感染12例。全部病例發(fā)病后均間斷或長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗菌藥、靜滴激素或口服呼吸興奮劑。

2.2 治療情況

吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘，觀察所有患者治療2 h后的呼吸情況及肺部哮鳴音。126例患者均給予吸入普米克（急性期加用吸入異丙托溴銨），注射用水（1～2 mL）+普米克（1～2 mL）日2次泵吸，口服順爾寧，根據(jù)病情調(diào)節(jié)用藥，用藥2 h觀察患兒呼吸情況及肺部哮鳴音，發(fā)現(xiàn)所有病例均出現(xiàn)呼吸困難緩解、肺部呼氣相哮鳴音明顯減少的現(xiàn)象。隨訪3～6個(gè)月，無(wú)呼吸困難發(fā)生，肺部呼氣相哮鳴音消失，總有效率為100%。

3結(jié)論

支氣管哮喘是當(dāng)今世界威脅公眾健康的最常見(jiàn)慢性肺部疾病之一，其發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜。正如PRAC-TALL共識(shí)報(bào)告指出，至今為止尚無(wú)特異的診斷工具或診斷標(biāo)識(shí)物用于嬰幼兒哮喘的檢測(cè)[4]。本組病例均存在誤診誤治，誤診疾病有支氣管炎、支氣管肺炎、支原體感染，其與哮喘鑒別并不困難，凡是符合以下幾點(diǎn)者即可診斷為哮喘：①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。⑤臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限；①支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15 min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治療有效；使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周）20%。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。對(duì)于上述病例出現(xiàn)誤診誤治，分析其原因有以下幾點(diǎn)：①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常與其他疾病相混淆，對(duì)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為全面掌握。一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，如我們常見(jiàn)的咳嗽變異性哮喘，其臨床表現(xiàn)與典型哮喘明顯不同，不伴有喘息癥狀，肺部多聽(tīng)不到哮鳴音，極易與支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病的咳嗽相混淆；②詢(xún)問(wèn)病史不詳，忽視病情發(fā)展過(guò)程。只注意本次發(fā)病情況，沒(méi)有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)咳嗽性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因、規(guī)律、個(gè)人和家族過(guò)敏史及既往的咳嗽、喘息病史；③基層醫(yī)生對(duì)輔助檢查缺乏學(xué)習(xí)與思考，不能系統(tǒng)地對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)某些喘息患者不知進(jìn)行變應(yīng)原試驗(yàn)、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)及激發(fā)試驗(yàn)、血IgE、肺功能檢查。血常規(guī)檢查僅注意白細(xì)胞總數(shù)，而對(duì)嗜酸粒細(xì)胞結(jié)果忽視，不了解嗜酸粒細(xì)胞在哮喘發(fā)病機(jī)制中起的重要作用[5，6]；④濫用抗菌藥、激素及止咳藥，對(duì)病情缺乏全面分析。誤認(rèn)為每有咳嗽必有感染，憑經(jīng)驗(yàn)反復(fù)更換抗菌藥物，不規(guī)則使用激素及止咳藥，反復(fù)靜滴地塞米松，一旦病情好轉(zhuǎn)，即認(rèn)為治療有效，診斷明確。臨床思路單一、死板；⑤患兒與家長(zhǎng)對(duì)哮喘疾病認(rèn)識(shí)不足。即哮喘只是在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才需治療，不重視平時(shí)的防治，一旦疾病發(fā)作馬上治療，好轉(zhuǎn)停藥，濫用呼吸興奮劑；⑥對(duì)激素認(rèn)識(shí)不足，不恰當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。這些患兒及家長(zhǎng)對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的基本方法，其可使哮喘得到長(zhǎng)期有效控制知之甚少，不了解吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)，夸大激素的副作用，對(duì)其持懷疑態(tài)度。

哮喘是一種慢性疾病，早期確診與治療并不容易。對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽或喘息的患者，一定要對(duì)病情進(jìn)行全面分析，避免上述問(wèn)題的發(fā)生。對(duì)已確診的患兒及家長(zhǎng)應(yīng)調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng)性，避免各種觸發(fā)因素。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議“全球哮喘管理和預(yù)防的策略”（GINA）[7]推廣的階梯式治療方案，吸入糖皮質(zhì)激素治療是目前治療哮喘的最好方法，全身副作用小，安全方便，有效降低了支氣管擴(kuò)張劑和口服糖皮質(zhì)激素的使用率，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)影響[8]，而早期干預(yù)亦符合兒童哮喘的早期診斷和防治原則。故一旦明確哮喘，一定要長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療，從而全面提高生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-08-02）