持續性植物狀態綜合康復治療方法的應用

作者簡介：徐凌嬌（1985—），女，漢族，河北省邯鄲市人，助教，康復醫學與理療學碩士，單位：北京社會管理職業學院假肢矯形康復系輔助技術教研室，研究方向：神經康復，康復教育。

中圖分類號：R741 文獻標識碼：A 文章編號：1006-026X（2013）01-0000-02

持續性植物狀態（Persistent vegetative state，PVS）又稱植物生存，這一命名是由Jennett和Plum于1972年首先提出的。根據持續時間又分三期，即一個月之內稱植物生存狀態，一個月至一年稱持續性植物生存狀態，超過一年稱永久性植物生存狀態。隨著近年來醫學的發展，心肺復蘇的應用，挽救了許多瀕臨死亡的生命，但在另一方面也造成了為數不少的病人處于一種植物狀態。。近幾年，國內外對PVS進行了不斷的研究，治療上取得了一定的進展，使人們看到了康復的希望。研究表明早期采用綜合治療與促醒康復護理，可加快覺醒與康復，有效提高患者的治療效果和生存質量。

一、持續性植物狀態定義

1994年美國Mulit-Society Tsak Force of PVS綜合了美國神經病協會、兒童神經病學會、美國神經病學會，美國神經外科醫師協會及美國兒科學會五個學會的意見提出新的PVS的定義[1]是：（1）對自身及周圍環境缺乏認識，不能與他人交流。（2）缺乏對視、聽、觸或有害刺激持續的、可重復的、有目的或隨意的行為反應。不過反射動作或自發睜眼可以存在。（3）缺乏對語言的理解或表達能力。（4）有睡眠一醒覺周期。（5）下丘腦及腦干自主神經功能保持良好，通過治療及護理可以維持生命。（6）大小便失禁。（7）顱神經反射不同程度地保留（瞳孔、眼、頭、角膜、前庭-眼及作嘔反射），脊髓反射保持正常。簡言之即為：患者完全喪失對自身及周圍環境的認知，喪失語言理解和表達能力，二便失禁，有睡眠-醒覺周期，下丘腦及腦干的自主功能完全或部分保留，故又稱為醒狀昏迷或睜眼昏迷。我國于1996年4月在南京會議上規定該病名為持續性植物狀態（Persistent vegetative state，PVS）。

二、持續性植物狀態臨床表現

患者貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目地的轉動眼球，但無任何意識活動，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動，無任何自發語言及有目的的四肢活動，對言語、周圍環境及事物缺乏有意識性的反應，不言不語。皮層下無意識活動，如咀嚼、吞咽反射、瞳孔對光反射、角膜反射、睫毛反射、咳嗽反射均存在，對于疼痛或有害刺激可出現痛苦表情或逃避反應，但通常無定位反應。可有無意識的哭叫。有不規則的睡眠-醒覺周期。視覺反射可以有一定程度的保留。可出現吸吮和強握等原始反射，雙側病理反射陽性，病人的心跳、呼吸、血壓和體溫都正常，但大小便失禁。

三、持續性植物狀態綜合康復治療方法的臨床應用

（一）對癥支持治療原則：①防治聯合傷。②腦保護治療。③保持呼吸道通暢，保證供氧。④防治感染。⑤預防和控制高熱。⑥預防和控制癲癇。⑦加強營養。⑧防治并發癥。藥物治療主要有兒茶酚胺激動劑（嗅隱停、美多巴、金剛烷胺），膽堿能激動劑（石杉堿甲、胞二磷膽堿）和其他一些藥物（鹽酸納洛酮等）。由于創傷性腦外傷（TBI）后的PVS病人存在深部核團的損傷，而臨床表現除上述診斷標準外，還表現為肢體肌張力高、運動障礙、不言語等。有人運用治療帕金森病的藥物溴隱停（bromocriptine）或金剛烷胺（Amantadine）治療其他類型意識障礙病人取得較好的臨床效果。PVS病人也可能存在腦內多巴胺系統的功能障礙。多巴胺在中樞神經系統具有維持覺醒、調節軀體運動、參與精神情緒等高級神經功能活動。因此，增強腦內多巴胺系統的功能就有可能增強PVS病人的功能狀態。楊志林等對46例在常規治療的基礎上加用溴隱停及美多巴治療的PVS病人的一般臨床特點和CT特征與治療結果進行觀察分析。結果顯示TBI后的PVS可能具有不同的病理類型，其治療方法和預后也是不同的。DAI作為PVS的重要病理基礎，有人運用左旋多巴治療DAI病人明顯改善了病人的運動功能。

（二）高壓氧治療 王傳民等[2]在對高壓氧為主治療持續性植物狀態患者168例觀察，其中治愈57例，顯效61例，好轉22例，無效28例，總有效率83.3%；火翠香，孫承永等人報導高壓氧治療持續性植物狀態30例，治愈12例，好轉16例，無效2例，總有效率92.3% ；房廣才對國內8家報導高壓氧治療持續植物狀態情況做一個統計，總人數266例，其中基本治愈113例，明顯好轉47例，好轉治療47例，總有效率78%。有動物試驗表明，高壓氧治療可使軸突再生長度和數量成2倍以上增多，高壓氧還能加快側枝循環建立，抑制脫髓鞘變態反應，通過建立新的軸突聯系，使神經功能恢復。高壓氧治療還對顱腦損傷后伴有彌漫性軸索損傷患者的促醒作用更有意義。高壓氧的治療經驗提示：發病后治療時間越早效果越好。

（三）移植治療 大量關于嗅鞘細胞的基礎研究和臨床應用已經證實了其神經修復功能的有效性和安全性。江昭[3]等對5例持續性植物生存狀態患者行人胚胎嗅鞘細胞移植。結果顯示嗅鞘細胞移植有可能成為持續性植物生存狀態促醒治療中對因治療的有效方法之一。

（四）傳統中醫治療 傳統康復治療：是以“氣一元論”和 陰陽五行學說”為指導基礎；以整體觀念為主導思想；以臟腑、經絡、氣血、精神等學說為核心：以辯證論治為康復醫療特點；采用獨特風格的康復醫療方法。（1）針灸、推拿和按摩三種方法的物理刺激，通過經絡、穴位和神經，使機體發生各種應答性反應，興奮高級中樞，調神益智，促進二便及肢體運動功能恢復。（2）中藥，遵循辯證施治原則，根據中醫學“久病必虛”的理論用湯劑、九劑、膏和散劑采用內服外用的方法，對患者的臟腑功能進行調節，促進機體康復。吳微波等觀察以“靳三針”為主治療腦外傷后持續植物生存狀態患者的療效。18例治療組患者的治療以靳三針為主，選取顳三針（耳尖直上入發際67 cm（2寸）為1穴，水平向前向后各旁開33 cm（1寸）為第2，3穴）、足三針（以足三里、三陰交、太沖3個穴位配伍而成）、足智針（涌泉穴，趾跖關節橫紋至足跟后緣聯線中點為第2穴，第2穴向外旁開1指為第3穴），配穴廉泉、人中；梅花針叩刺運動區、足運感區。顳三針采用提插瀉法。足三針用補法，足智針提插捻轉以下肢抽動為度，廉泉、人中采用雀啄刺法且以患者眼球濕潤為度。18例對照組患者給予西藥、高壓氧、推拿按摩等常規治療。結果在療效方面，治療組比對照組恢復時間快，療程縮短療效更顯著。提示采用“靳三針”治療PVS患者可獲得高效率康復效果。有報道對患者采用頭頸部、面部、口內、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，手法要深透而有節律，每天1～ 2次，每次60 min。按摩時機宜早，最好在病后或術后的5～7 d開始。按摩能增強腦干網狀結構的喚醒反應，促進上行性網狀激活系統軸索的修復和再生，利于植物人蘇醒。

（五）康復治療 運動療法：全身關節被動運動，由近端至遠端，每天2～3次，每次約1 h，并將肢體置于功能位。被動運動能有效地減少和防止關節攣縮畸形、肌肉萎縮，預防深靜脈血栓性靜脈炎[4]。體位輔助訓練：快速地改變體位能促進覺醒，要使用有意義的、患者熟悉的體位變化，如在椅子里或在治療床上的滾動、搖擺，做從臥位到坐位的運動。站立和坐位訓練能改善PVS病人的呼吸、循環、消化、泌尿系統功能，增強骨關節承重能力，訓練時要使用支具、固定帶，幫助頭、頸、肩、髖、膝支持在正常的位置。站立訓練應遵循臥位一坐位一站立循序漸進的原則，使用站立練習床，練習站立時緩慢升起到站立位，每次30 min，每天2次。刺激性康復護理：刺激性康復護理是應用一種或多種的感覺刺激，來增加患者反應的一種護理方法。由于患者長期得到正常的感覺輸入，有利于損傷大腦的樹突生長和增加突觸的連通，增加覺醒程度，促使意識恢復[5]。丁宇等對22例PVS患者在藥物治療、運動康復、常規護理的基礎上，采用刺激性康復護理，結果：16例意識恢復，占72.7%，其中4例生活完全自理，12例生活基本自理。朱士文等[6]對32例PVS患者在常規藥物治療的基礎上給予聽覺、視覺、味覺、嗅覺及日常生活中各種刺激，治療后總有效率達90.7%，而常規藥物治療的30例總有效率僅是46.7%，兩組比較差異有極顯著意義（P< 0.01）。

參考文獻：

[1] The Mulit-Society Task Force of PVS.Medicts aspects of the persiostent vegetative state[J].N Eng J Med，1994，330：1499-1508.

[2] 王傳民.高壓氧治療植物狀態168例臨床分析.中國航海醫學雜志，1998，5（4）：199—202.

[3] 黃紅云.嗅鞘細胞移植[M].北京：嗅鞘細胞移植，2007：165—167，238—240.

[4] 孔磊.持續性植物狀態患者的康復護理進展[J].護士進修雜志，2007，22（9）：792—794.

[5] Bos S.Coma stimulation.Online J Know Synth Nurs 1997，4：1.

[6] 朱士文，李義召，宋成忠，等.促醒療法治療持續性植物狀態的臨床研究[J].中國康復理論與實踐，2005，11（9）：748-749.