兩種方法在拔除下頜阻生第三磨牙中的療效比較

[摘要]目的：觀察和比較兩種拔除下頜阻生第三磨牙的臨床療效。方法：門診200例下頜阻生第三磨牙隨機分為兩組，各100顆。分別采用傳統錘鑿去骨法和渦輪機去骨法拔除，記錄手術時間、術后疼痛、張口受限等情況并進行統計學分析。結果：兩種手術方法在手術時間、術后疼痛、張口受限、腫脹程度等方面有統計學差異（P<0.05），傳統錘鑿去骨組出現干槽癥與下唇麻木分別為5例和1例，渦輪機去骨組分別為1例和0例，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：與傳統錘鑿去骨法相比，采用渦輪機去骨法拔除下頜阻生第三磨牙手術時間短，術后并發癥較少，值得臨床推廣。

[關鍵詞]下頜阻生第三磨牙；拔除；高速渦輪機

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）03-0379-03

下頜阻生第三磨牙拔除術是口腔科門診的常見手術，其難度高、損傷大、手術時間長、并發癥多，拔除較困難。采用正確的拔除方式將會減少手術并發癥，提高手術成功率。本研究以下頜阻生第三磨牙的病例為研究對象，分別采用傳統錘鑿去骨劈牙法和渦輪機去骨法實施拔除手術，對兩種拔牙方法的療效進行比較，探討不同方法在下頜阻生第三磨牙拔除中的效果。

1 材料與方法

1.1 資料收集與分組：收集2010～2011年在我院口腔科門診就診并接受拔牙手術的下頜阻生第三磨牙患者的資料。所有患者均無拔牙禁忌證，口腔局部無明顯炎癥，對相關手術和隨訪事宜知情同意。200例患者共200顆患牙，所有患牙均無法單純用牙挺和牙鉗拔除。患者隨機分成兩組，每組100例，分別采用傳統錘鑿去骨劈牙法和渦輪機去骨法拔除。

1.2 手術方法：兩組手術均由筆者本人和護理人員共同操作完成。所有患者術前均拍攝全口曲面斷層片，了解阻生情況和牙根形態，術前30min口服抗生素，常規采用2%鹽酸利多卡因阻滯麻醉加復方鹽酸腎上腺素阿替卡因（必蘭）局部浸潤麻醉。軟組織翻瓣的方法采用第二磨牙頰側垂直切口加磨牙后區縱行切口的三角式翻瓣[1]。

手術操作：①傳統錘鑿去骨組：采用傳統錘鑿去骨和劈牙的方法，在用骨鑿去除覆蓋于牙表面骨后，暴露牙齒，劈開牙冠近中部分，分別取出冠根，記錄手術時間；②渦輪機去骨組：先用高速渦輪鉆去除阻生牙遠中上部構成阻擋部分的骨組織，然后磨斷或磨除構成鄰牙阻力的牙冠部分，再用牙挺和牙鉗將牙齒取出。兩組術后均常規搔刮牙槽窩的，使之充滿新鮮血液，不放入任何藥物，縫合，紗布壓迫止血40min，常規口服抗生素3天預防感染，第7天拆線。

1.3效果評價：患者拔牙后第3天復診，從手術時間和術后并發癥（術后疼痛、張口受限、腫脹程度、干槽癥、下唇麻木）等方面對兩種手術方法的效果進行比較。

評價方法及標準如下：①手術時間：從切開牙齦到切口縫合結束患者咬緊紗布的時間；②術后疼痛：根據主訴疼痛分級法（VRS）分為：0級：無痛；Ⅰ級：輕度，可耐受，不影響睡眠，可正常生活；Ⅱ級：中度，疼痛明顯，睡眠受干擾需用一般性止痛、鎮靜、安眠藥；Ⅲ級：重度，疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，需用麻醉性藥物[2]；③張口受限：輕度：張口度<三指；中度：張口度<二指；重度：張口度<一指；④腫脹程度：輕度：創口及周圍軟組織輕度腫脹，較軟或有硬結；重度：創口及周圍軟組織明顯腫脹，變硬有壓痛；⑤干槽癥：拔牙2～3天后拔牙創出現明顯自發痛并向耳顳部放散，牙槽窩內空虛，出現臭味[3]；⑥下唇麻木：拔牙側下唇和頰側粘膜出現麻木感，部分區域出現感覺減退。

1.4 統計學處理：所有數據資料采用SPSS16.0軟件進行統計處理，兩組手術平均時間比較采用t檢驗，術后疼痛與張口受限組間比較采用單向有序CMHχ2檢驗，其他術后并發癥如腫脹程度、干槽癥、下唇麻木等比較均采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

兩組牙齒拔除大部分在30min內完成，手術時間經統計學檢驗，組間差別有統計學意義（P=0.0000），采用渦輪機去骨法的手術時間明顯比傳統錘鑿法的手術時間短。對兩種手術方法在術后疼痛、張口受限、腫脹程度等方面的差別進行統計學檢驗，組間差別均存在顯著性差異（P分別為0.0016、0.0008和0.0008）。數據提示渦輪機去骨法術后并發癥的程度較傳統錘鑿去骨組輕。此外，傳統錘鑿去骨組出現干槽癥與下唇麻木分別為5例和1例，渦輪機去骨組分別為1例和0例，組間比較無統計學意義（P分別為0.0914和1.0000），見表1。

3 討論

下頜阻生第三磨牙常引起冠周炎、頜面間隙感染、骨髓炎等多種并發癥，消除并發癥的惟一方法就是拔除第三磨牙。國內拔除阻生牙習慣用錘鑿法去骨、劈牙，其優點是相對簡單，對熟練醫師拔除阻生牙一般需要20～30min，創傷也不算很大。缺點是錘擊時震動很大，特別是助手托住下頜骨敲擊時，患者感到十分可怕，給患者帶來生理和心理上的痛苦。錘鑿劈冠去骨時，一般囑患者半張口狀態，維持一定的肌肉張力，錘擊敲擊時產生的沖擊力容易損傷患者的顳下頜關節，嚴重時有可能造成下頜骨骨折。

國外很早就開始將高速渦輪機去骨分牙應用于拔除下頜阻生第三磨牙。高速渦輪鉆在拔牙過程中去冠精確，切割能力強，可隨時調整方向和力量，可以快速準確地去骨分牙，有效去除鄰牙、周圍骨及牙根部阻力。另外，渦輪鉆拔牙可自動噴水，隨時將分泌物沖走，保持良好的手術視野。但使用高速渦輪機時，應該注意術前必須做好術區的消毒工作，去骨時手法應輕柔穩定。渦輪機工作時產生的水霧容易刺激咽腭部導致患者惡心，術前應當向患者做好解釋工作。術中觀察患者的反應，防止車針損傷口頰部和舌體組織。渦輪機去骨時翻瓣和去骨范圍大，磨除過程中產熱、產氣及碎屑，均可影響拔牙窩的血運，容易出現皮下氣腫[4]，操作時要避免軟組織分離過大及長時間使用高速渦輪機。應避免損傷鄰牙，在拔除低位阻生第三磨牙時，不能直視，僅憑手感，牙鉆應盡量遠離鄰牙磨切，注意減少對下頜第二磨牙牙根和牙周組織的損傷。為避免車針折斷，應盡量選用專用于拔牙的金剛砂車針。在磨切較低位阻生的第三磨牙牙冠時，注意不必完全橫斷，可結合牙挺使用，避免損傷下齒槽神經。

本研究中兩種方法比較，手術時間、疼痛程度、張口受限和腫脹程度都有明顯差異，說明渦輪機去骨法具有拔牙速度快，術后反應小，術后并發癥少等優點，能減少患者的創傷及恐懼感，比傳統錘鑿去骨法有一定優勢。兩組方法術后，分別出現了5例和1例干槽癥，沒有統計學差異，經過治療全愈。在拔牙過程中，注意縮短手術時間，減少創傷，搔刮拔牙窩內充盈新鮮血液可盡量避免干槽癥的發生。傳統錘鑿去骨組術后出現了1例神經癥狀，經口服營養神經藥物，局部理療治療后，癥狀逐漸減輕，約2個月時癥狀完全消失。下齒槽神經損傷的情況在各文獻報告中均有報道，其發生率最高可達12.5%[5]，但大多數患者僅為暫時性麻痹。預防方法主要通過三維CT重建等影像學檢查來確定根尖與神經管的位置關系。另外，舌神經可能因手術刀和鉆頭意外切割，顯露時過度牽拉等損傷，這與醫生的操作經驗相關，但大多數患者可以自行恢復[6]。

總之，渦輪機去骨法拔除下頜阻生第三磨牙的方法，具有手術時間短，反應小，術后并發癥少等優點，能減少患者的創傷和恐懼感，較易為患者接受[7]，更符合現代醫學行為模式，值得臨床廣泛推廣。

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[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-01-31

編輯/何志斌