顴骨顴弓縮小聯合下頜角截骨術前及術后早期顳頜關節和咬肌的三維螺旋CT形態學測量

[摘要]目的：探討顴骨顴弓縮小聯合下頜角截骨術前、術后顳頜關節和咬肌的變化。方法：隨機選取顴骨顴弓及下頜角肥大者80例，于術前、術后10天分別做三維CT檢查，并對顏面部進行三維測量，采用自身對照進行配對資料t檢驗。結果：顴骨顴弓及下頜角截骨整形術后0°指標及60°指標術前術后差異無統計學意義（P>0.05），120°指標及180°指標術前術后差異有統計學意義（P<0.05）；咬肌寬度及厚度術前術后差異有統計學意義（P<0.05）。結論：顴骨顴弓及下頜角截骨整形術后短期內顳頜關節上間隙及關節后間隙發生了改變，差異有統計學意義但差值較小，顳頜關節的改變仍在其代償范圍內；由于術中部分骨質的去除及咬肌被剝離附著位置發生改變再加上手術操作對咬肌的損傷，咬肌的形態隨之改變，短期內咬肌寬厚度較術前增大。

[關鍵詞]顳頜關節；咬肌；三維CT

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）03-0344-04

顴骨顴弓及下頜角肥大是亞裔女性常見的美容問題，由于其臉型脫離黃金分割比1：0.618[1]，不符合東方民族目前以“瓜子臉”、“鵝蛋臉”為美的主流審美觀。近些年來，隨著審美意識的逐漸提高和整形美容技術的不斷進步，人們越來越重視面部的骨骼形態，要求通過顴骨顴弓縮小術聯合下頜角截骨磨削術[2]改變面中下部輪廓的整形美容者日漸增多。但是關于截骨整形手術前后顳頜關節間隙及咬肌的變化情況報道尚少。2011年6月～2012年6月，筆者選取在我院就診的80例整形患者，于術前、術后10天分別做三維CT檢查，測量其顳頜關節間隙、咬肌長寬厚度，并觀察其手術前后的變化。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選定20～35歲咬合關系正常且未接受過截骨整形術的年輕整形患者（術前不存在顳頜關節紊亂）為研究對象，男女不限。于術前、術后10天采用德國西門子64層128排螺旋CT機進行顏面部橫斷位螺旋掃描，受測者均處于正常閉口位。掃描范圍從下頜骨下緣至顳下頜關節窩上方15mm。層厚3mm，層間距0.6mm，電流36mA，電壓120kv，標準重建。將二維CT圖像傳送至3DCT圖像處理工作站，進行三維CT重建，用圖象分析軟件進行3DCT測量，所有測量工作均由同一人員在同一工作站完成。

1.2 定點及測量方法

1.2.1 利用三維螺旋CT高精度測量手段，重建出三維圖像進行隨意旋轉和切割，把三維重建圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結合，精確標定標志點（如圖1～2）。

1.2.2 骨性結構測量方法：參考Pullinger[3]定點及測量方法，首先在3DCT橫斷位層面上選擇髁狀突長軸最大徑的層面，確定髁狀突長軸的中點，由此得到髁狀突與關節窩在矢狀層面上的圖像。矢狀面測量定點見（如圖2）。矢狀面線距離測量中以0°和60°表示關節前間隙情況；以60°和120°表示關節上間隙情況；以120°和180°表示關節后間隙情況。

1.2.3 軟組織測量方法：咬肌厚度：口角耳屏平面咬肌最厚處厚度；咬肌寬度：口角耳屏平面咬肌最寬處寬度（如圖3～4）。

1.3 測量數據處理：用線距離測量和角度測量方法，在80例（160側）顳下頜關節閉口位（牙尖交錯位）進行測量，每個數據重復3次，取平均值。將所得數據資料輸入SPSSl0.0軟件，采用術前術后自身對照，分別進行配對資料t檢驗。所有數據資料均采用SPSS 10.0 軟件統計處理， 計量數據以平均數±標準差表示， 用t檢驗其差異性， 檢驗水準以P<0.05為差異有統計學意義。

2 實驗結果與分析

2.1 三維測量結果：80例（160側）顳下頜關節閉口位（牙尖交錯位）進行3DCT下測量，每個數據重復3次，取平均值（見表1～2）。因上述測量指標為雙側，而且大部分指標左右側之間差異無統計學意義，故文中僅以左側為例進行以下闡述。

左側0°指標術前術后差異無統計學意義（P=0.443>0.05）；左側60°指標術前術后差異無統計學意義（P=0.749>0.05）；左側120°指標術前術后差異有統計學意義（P=O.022<0.05）；左側180°指標術前術后差異有統計學意義（P=0.01<0.05）。據此說明顴骨顴弓縮小術及下頜角截骨整形術后對顳頜關節有一定的影響即關節上間隙及關節后間隙發生了改變，從表1中看出120°指標及180°指標術后間隙值均較術前減小，但是120°指標僅僅由術前的0.2678±0.0892減少至0.2356±0.0590，平均減少了（0.00031±0.087）mm，180°指標與此同理，雖有統計學意義，但是差值較小（見表1）。

左側咬肌寬度術前術后差異有統計學意義（P=0.036<0.05），左側咬肌厚度術前術后差異有統計學意義（P=0.004<0.05），咬肌寬度及咬肌厚度均較術前增大。據分析主要是由于顴骨顴弓縮小術及下頜角截骨整形術后咬肌腫脹并未完全消退，同時截骨整形術后咬肌被剝離，咬肌原先附著的下頜角點、顴骨體顴弓位置發生改變（兩者間距離變短）， 咬肌重新附著的上下位置也隨之變短，進而影響到咬肌的寬厚度（見表2）。

2.2顳頜關節各間隙術前術后比較如圖5～6。

2.3 咬肌各測量值術前術后差異如圖7～8。

3 討論

3.1 三維CT測量的優點：三維CT重建技術擁有重建、測量精度高、立體直觀等優點[4]，我們可以利用3DCT觀察顳下頜關節，可以在人體外獲得以前要在體內才能獲得的信息。而且該影像可以旋轉地顯示多個部分的形態和空間位置，還能進行“電子解剖”，把某一部分如髁狀突提取出來。除了定性測量外，還能進行空間距離測量、面積測量和角度測量，對顴骨顴弓及下頜角肥大者進行三維CT檢查，可以明確而直觀的分析患者顏面部形態和結構特征，而且還可以通過調節不同的CT值窗口對軟、硬組織進行觀察。

3.2顴骨顴弓縮小聯合下頜角截骨術對顳頜關節的影響：顳頜關節具有精密的解剖結構，任何微小的改變都有可能產生一定的功能異常，同時顳下頜關節又有一定的適應性， 在不超過其代償能力的前提下，通過其自身的改建能夠達到新的平衡[5]。顴骨顴弓及下頜角截骨整形術中，需要去除相當一部分骨質，其范圍涉及顴骨顴弓復合體、下頜角、下頜體、頦部甚至下頜升支，同時，部分咬肌、翼內肌等在下頜骨的附麗不可避免地被剝離和改變，其末端附著也隨著骨質的去除而上移，咀嚼肌群的平衡關系被打破[6]；另一方面，在手術操作過程中本身也會造成顳下頜關節的近期急性損傷，即顳頜關節的骨組織及其周圍軟組織的損傷。通過本研究我們發現顴骨顴弓及下頜角截骨整形術后短期內顳頜關節上間隙及后間隙發生了變化，但術前術后差值較小，關節間隙值都在正常范圍內。患者手術后并未出現關節疼痛、彈響、張口困難等癥狀。因此，我們認為顴骨顴弓及下頜角截骨整形術后短期內會對顳頜關節產生影響，但對顳頜關節的改變并未超過其代償能力，顳頜關節可通過自身的協調統一機制和適應性改建來達到新的平衡， 正常地發揮功能。

3.3顴骨顴弓縮小聯合下頜角截骨術對咬肌的影響：在顴骨顴弓及下頜角整形術中，由于部分骨質的去除及咬肌被剝離附著位置發生改變，咬肌的形態隨之改變[7]；同時手術過程中對咬肌的急性損傷造成咬肌的腫脹，使咬肌形態進一步改變。通過本研究可以看出術后10天，咬肌的寬厚較術前增大，說明咬肌形態的恢復需要一個較長的時間。Song等[8]研究發現下頜角切除術后咬肌形態發生改變，并表明在術后24周咬肌形態及肌纖維類型已定型，咬肌體積減小。因此，對面部整形手術效果的評價需待面部軟組織形態基本定型后方可定論。

4 小結

顴骨顴弓及下頜角截骨整形短期內會對顳頜關節及咬肌都會產生影響，但在長期的研究隨訪中，咬肌體積的減小已被多名學者證實[8-10]，而對顳頜關節是否會產生長期影響，需待進一步研究論證。在患者治療過程中，要堅持理療熱敷配合彈力頭套加壓以促進面部形態輪廓的早期恢復；為了預防顳頜關節發生不可逆損害并促進其功能恢復， 可適當指導患者加強頜面肌功能訓練。

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[收稿日期]2012-09-24 [修回日期]2012-12-04

編輯/何志斌