持續負壓封閉引流—沖洗技術在治療感染創面中的應用

[摘要]目的：本文通過介紹持續負壓封閉引流-沖洗技術的有效結合及臨床應用、效果分析和注意事項，為復雜感染創面的治療尋求簡單、快速、有效的方法。方法：通過回顧性分析我科22例復雜感染創面的治療，總結持續負壓封閉引流-沖洗技術在感染伴軟組織缺損修復與重建的臨床特點。結果：22例治療 取得了與傳統方法及單純負壓引流技術治療復雜感染創面無法達到的優良效果。結論：持續負壓封閉引流-沖洗技術的改進，能夠徹底去除腔隙或創面分泌物和壞死組織，有效控制感染，促進創面愈合，該技術操作簡便，易于掌握，在感染復雜創面治療中的療效遠優于單純負壓封閉引流技術治療，有臨床推廣價值。

[關鍵詞]持續負壓封閉引流-沖洗技術；感染性復雜創面；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）03-0331-04

負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法。相對于現有各種外科引流技術而言，VSD技術的應用為治療難愈性及復雜創面提供了一種新的手段，在治療各種急慢性復雜創面中雖取得了明顯效果，但在嚴重感染創面治療中仍存在不足之處。我科自2009年1月至2011年2月使用VSD負壓封閉引流，結合持續沖洗技術治療感染不愈及骨外露合并軟組織缺損22例，取得了良好效果，現將臨床應用觀察及體會總結報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：自2009年1月至2011年2月我科使用負壓封閉引流-持續沖洗技術治療創面感染患者22例，年齡16～69歲，男性17例，女性5例，其中骨折內固定術后傷口不愈14例，慢性骨髓炎5例，外傷性軟組織缺損傷口不愈3例，病程最短3個月，最長14月，均在外院或其他科室經過反復換藥和手術未能封閉創面，經我科使用該方法治療均達到傷口愈合，療效滿意。

1.2使用方法：①麻醉下進行清創，徹底切除壞死感染組織，創面用1.5%雙氧水，0.9%氯化鈉注射液，0.1%苯扎溴銨溶液沖洗；②將VSD敷料按創面大小進行修剪并貼敷于創面，取一根輸血器剪去頭皮針針頭，根據創面的大小將頭皮針管兩側制作合適的側孔，放在VSD敷料下的創面深處，供術后沖洗用；③使用無菌紗布擦干周圍皮膚，用生物半透膜封閉整個創面和VSD敷料；④連接中心負壓吸引器進行吸引，調節最佳負壓吸引狀態，使VSD敷料以及薄膜明顯癟陷，負壓大小一般在100～200mmHg；⑤沖洗液首先選用0.9%氯化鈉注射液，每天2 500～3 500ml。待引流液清淡后使用0.9%氯化鈉注射液500ml，加慶大霉素20萬U和甲硝唑溶液250ml交替，速度按8～10滴/min，部分病例根據藥敏試驗結果選擇莫匹羅星溶液或利福平溶液進行沖洗。嚴重感染者還可選用0.125%碘伏溶液沖洗；⑥持續沖洗6～8天后停止，繼續負壓吸引2～3天進行二期手術，行皮瓣移植或皮片移植修復創面。

1.3細菌培養結果：本組有15例患者入院后送細菌培養和藥敏試驗，方法用滅菌的棉拭子取創面分泌物接種于細菌培養基進行培養，結果金黃色葡萄球菌生長2例，表皮葡萄球1例，大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌1例，銅綠假單胞菌3例，鮑曼不動桿菌2例，硝酸鹽陰性不動桿菌1例，厭氧菌2例，經持續負壓封閉引流-沖洗技術治療后再次送培養，結果只有2例細菌培養陽性，與術前培養非同一細菌。

1.4 治療結果，本組22例使用VSD持續負壓封閉引流-沖洗技術9～10天，創面感染得到良好控制，軟組織肉芽生長新鮮，骨折端未見分泌物。22例患者中，行皮神經營養血管皮瓣轉移7例，軸型皮瓣轉移7例，隨意皮瓣轉移2例，單純皮片移植4例，皮瓣聯合皮片游離移植修復2例。術后傷口均愈合良好，最長隨訪18月，最短隨訪3月，創面未見復發，骨折得到愈合。

2 討論

2.1引流是外科處理創面的基本手段，是外科治療不可缺少的組成部分。既往的治療方法是通過換藥對創面進行引流，以排出創面壞死組織、分泌物、膿液等，促進肉芽組織生長。但這些方法往往效果不盡人意，如不能達到有效地引流、引流管易于堵塞、引流區和外界呈開放或半開放狀態，增加了創面的感染機會，使感染性創面的治療難以獲得徹底治愈。1992年德國創傷外科fleischman博士首創負壓封閉引流技術，用于治療四肢創面軟組織感染[1]。負壓封閉引流技術的應用，則解決了以往治療的不足，為創面處理增加了新的手段[2-3]。作者在近年來迅速發展的負壓創面治療技術基礎上進行改進，將臨床上常用的清創、負壓引流、持續沖洗、局部用藥、皮瓣或皮片移植有機地結合在一起，形成了感染性創面封閉的序貫治療法。清創手術可以清除大量的壞死組織，包括老化的肉芽組織和纖維板組織，使各類復雜創面變為相對新鮮的外科創面，負壓裝置下將沖洗管放于創面基底深部，通過液體的持續機械性沖洗作用，可以清除創面殘留的變性壞死組織及分泌物和滲出液中的細菌，以便徹底控制感染，促進創面愈合[4]。

2.2負壓治療技術能使終末動脈擴張，提高局部組織氧分壓，降低炎性因子及分解酶含量，加快細胞有絲分裂，減輕組織第三間隙水腫，提高免疫細胞活性，抑制細菌生長等，因此在負壓作用下，創面感染及炎性反應減輕，肉芽組織生長迅速，外露的骨骼或肌腱面積可逐漸縮小，創面周圍開始上皮化[5-7]。以上良好的創面條件有效地提高了創面修復的成功率，防止了并發癥的發生。過去筆者對感染性創面的治療，雖然術前抗生素濕敷，多次換藥后進行皮瓣修復，往往因為創基感染沒有得到有效控制，數十天甚至病人出院后皮瓣邊緣再次破潰，分泌物溢出，患者不得不返回醫院進行治療。VSD技術的應用，雖然使創面被透明膜完全封閉，阻止了外來菌的入侵，增加了局部血供，為創面提供了吞噬細胞和抗體成分，有利于發揮血液系統的防御功能和免疫監視作用，能夠高效、持續、全面的引流，減輕組織水腫，清除可能存在的壞死組織和創面滲液，引流各種炎性介質、毒素，利于創面愈合，但在嚴重感染性創面治療中仍存在著不能徹底有效控制感染的不足。持續負壓封閉引流-沖洗技術應用后，沖洗液相當于局部用藥，可以減少全身抗生素使用的不足，短時間在創面基底部達到極高的有效殺菌濃度，對嚴重感染性復雜創面充分發揮作用，相對全身用藥而言，沖洗過程中僅有非常少量的藥物循環到肝腎等臟器，副作用極少，既能達到有效控制感染，又減少全身抗生素的使用時間和劑量，避免細菌耐藥的發生。常用的慶大霉素，甲硝唑能有效控制陰性桿菌感染，對球菌感染應選用莫匹羅星溶液進行沖洗。通過22例患者的臨床應用，筆者體會到在感染創面的治療中，采用持續負壓封閉引流-沖洗技術才是目前徹底、有效控制感染的有效方法。

2.3本組病例大部分是開放性骨折，由于早期處理不夠重視或醫療技術不過關，如清創不徹底、強行一期閉合傷口或不適當地擴大手術范圍進行內固定而致術后傷口不愈。筆者將創面封閉負壓持續引流和沖洗技術有機的結合在一起，一方面充分發揮負壓引流技術的作用，另一方面抗生素持續對創面發揮作用，起到殺菌清潔創面的目的。本組有5例慢性骨髓炎患者，加用0.125%碘伏進行沖洗，取得了良好的治療效果。碘伏性質穩定殺菌譜廣，高效無毒，能殺滅各種致病微生物，對傷口、粘膜無刺激性，該方法克服了以往治療慢性骨髓炎術后易復發的不足。另有2例根據藥敏結果選用莫匹羅星軟膏配置成0.5%溶液進行沖洗，治療金黃色葡萄球菌感染，取得良好效果。本組15例患者創面術前術后細菌培養結果也充分證明了該方法的有效，其中有2例沖洗后細菌培養陽性，但培養的細菌和負壓沖洗前非同一細菌，考慮是早期在病房取出負壓材料過程中污染所致，后來筆者均改為在手術室取出負壓材料進行細菌培養，陰性結果證明了該方法的良好效果。雖然筆者應用病例有限，但認為這一治療方法值得臨床推廣，便于基層醫院開展。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-12-15 [修回日期]2013-02-20

編輯/張惠娟