常見皮瓣修復口腔頜面部缺損的研究進展

現今口腔頜面部良惡性腫瘤的發病率愈來愈高，治療方法多以手術和放化療為主，然而腫瘤切除的同時所遺留的大面積組織缺損需要及時修復。皮瓣手術始于公元前6～7世紀，20世紀60年代出現了顯微外科且大大促進了皮瓣的發展，此后皮瓣移植越來越復雜，皮瓣移植要求移植皮瓣高質量的存活，受區與供區血管的精確吻合，對組織損傷小，節省時間，費用低，因此如何選擇正確的皮瓣移植，熟悉各種皮瓣的利弊顯得格外重要。游離組織瓣手術成功的最關鍵因素是受區與供區血管的精確吻合從而保證游離組織瓣血液循環通暢[1]。目前，應用到口腔頜面外科的游離組織瓣有背闊肌肌皮瓣、股前外側皮瓣、前臂皮瓣等[2]。肌皮瓣是一種復合組織瓣，利用肌肉為蒂， 連同其淺層的皮下組織、皮膚一并切取，轉移入缺損區[3]，其優點是血運供應充沛、組織量豐富，抗感染能力強，愈合快，安全，易成活，并發癥少[4]。常用的帶蒂皮瓣有胸大肌皮瓣，島狀頦下皮瓣，額部島狀瓣等。然而在臨床工作中很多醫生很難抉擇哪種皮瓣最適合患者，本文將介紹臨床常用的游離皮瓣與帶蒂皮瓣在手術中的利與弊以及修復原則，為患者制定出最佳的治療方案。

1 各種皮瓣的特點

1.1 背闊肌肌皮瓣：屬于游離皮瓣。由Tansini在1896年首次報道，Quillen首次用于頜面部缺損的修復。是移植范圍最廣，功能最多的皮瓣之一。可分為背闊肌島狀瓣，游離背闊肌肌瓣，胸背動脈穿支皮瓣。該瓣是一個扁平三角形肌肉，主要由胸背動脈供血，胸背神經支配，優點是供吻接的血管分布恒定，胸背動靜脈外徑大（1.5～2mm以上）、蒂長（6～8cm），移植范圍廣，面積大。該瓣還可用于乳房再造，肩部和上臂部的缺損，小兒巨大胸部缺損的治療。缺點是對脊柱穩定、臂的內收內旋及輔助呼吸產生影響，因此，有肺部疾病及體力勞動者慎用此瓣。

1.2 帶蒂胸大肌皮瓣：屬于軸型皮瓣。由Ariyan在1979年首次用于頭頸頜面惡性腫瘤術后的修復，胸肩峰動脈是營養該瓣的主要血管，其體表投影易定位。優點是位置恒定，血供豐富，抗感染力強。切取面積大，可滿足口底癌術后大面積缺損需要；肌肉血管蒂可保護頸內動靜脈，使頸清術后頸部外形豐滿；可攜帶部分肋骨修復創區；手術比較簡便，不需變換體位，不需要吻合血管，而且術后耐受放療，不易壞死，適合于高齡、體質差的患者[5]。修復口底癌時，口內的皮瓣容易粘膜化生，質地顏色與口腔粘膜近似，外觀良好。缺點是患區頸部活動受限，供瓣區的缺損拉攏縫合較困難；對胸部創傷大，不適合女性患者，破壞乳房外形[6-7]，也不適合肥胖及胸毛濃厚患者，且對上臂的部分運動功能產生影響；術后有發生喉瘺的可能；術中易損傷胸肩峰動脈的胸肌支，術后導致皮瓣壞死。

1.3 島狀頦下肌皮瓣：優點是血供豐富，頦下動脈是該瓣主要供養血管，成活率高。該瓣質地柔軟，厚度適宜，易塑形，且帶有感覺神經，適于口底、頰部、咽側等區域的修復；頦下區無重要神經和血管，切取范圍靈活，手術過程不需改變體位，手術創傷小，患者術后恢復快。術后術區可直接拉攏縫合，不需植皮，對老年患者更為適用；可制成骨皮瓣，帶部分下頜骨；不影響頸部運動，瘢痕較隱蔽，耐受放療。缺點是可供切取的組織量小，不適于全舌癌、舌口底聯合根治術的修復[8]，也不適于男性頦胡須濃密者[9]；頜下區與頦下三角區屬于口腔癌淋巴轉移區，會影響頸清術的徹底性；取瓣時要注意保護面神經下頜緣支。

1.4 額部島狀皮瓣：優點是供養血管為顳淺動脈的額支，眼動脈的額支及耳后動脈，解剖恒定，血供豐富，易成活，皮瓣的遠心端也不易壞死，瓣薄，無毛發，與頸清術不沖突，具有韌度和彈性，術后護理簡單，術后耐受放療，血管蒂大而恒定，易成形。修復面部，頰部組織缺損時，離創區近，方便轉位。缺點是易損傷面神經顴支，創面不易拉攏縫合，某些患者需要行腹部全厚皮片修復供瓣區，術后有瘢痕影響美觀，年青人及額部寬度較窄者應慎用[10]。

1.5 腭部島狀皮瓣：分為單腭瓣、全腭瓣，常采用腭瓣后推術，要嚴格掌握長寬比例。優點是位于硬腭處，由粘骨膜組成，蒂為腭大神經血管束，血供好，成活率高，不需斷蒂，且含感覺神經[11]。抗感染力強，易取材，可旋轉90°～180°，能即刻修復組織缺損。適于修復磨牙后區、腭瘺，上頜竇瘺，軟腭的組織缺損，可實現良好的張口度[12]。缺點是該瓣較韌，縫合難度大，操作視野差，血管蒂相對較短，移植范圍有限，有時麻醉與手術相沖，術后護理困難，供區創面不能拉攏縫合，需填塞碘仿紗條10日左右。修復頰部組織缺損時，由于彈性較差，可造成不同程度的開口受限。

1.6 股前外側皮瓣：被稱為萬用皮瓣[13]，屬于游離皮瓣。常用于口底癌術后缺損，屬于穿支皮瓣，可修薄至1cm左右，術后收縮小[14]。優點是血管蒂長約10～14cm，血管口徑約2mm，皮瓣面積大，可薄可厚[15]， 其他學者研究表明[16]，也可用于半側顏面萎縮軟組織的襯墊；可以形成感覺神經皮瓣，術后感覺功能可部分恢復；供區較隱蔽，可直接拉攏縫合，不需改變體位節省了手術時間[17]。術中可分兩組：一組處理原發灶，另一組取皮瓣，手術互不干擾。而且如果一側切取失敗還可以切取另一側，對患者的全身狀況影響不大，患者可以承受。缺點是需要開辟第二術區，且離原發灶遠，術后患者短期行走困難，腿部脂肪肥厚者制取皮瓣比較困難。

1.7 頜外動脈瓣：優點是頜外動脈位置恒定，主干粗大，供區瘢痕隱蔽，創口可直接拉攏縫合，且色澤、質地均良好[18]。可修復舌癌半側舌切除的創面。缺點是口腔癌可發生頜下、頦下、頸部淋巴結轉移，術中應清除頜下淋巴結，術前需做超聲檢查，術中最好做冰凍活檢等一系列評估工作，防止手術區癌細胞轉移；取瓣過程中要充分保護好面神經下頜緣支，另外，頜外動脈有分支變異，走向變異，或者兩側不對稱分布，術前應做彩色多普勒，防止誤傷血管。

1.8 頸闊肌肌皮瓣：對于頰粘膜中小型缺損較為實用[19]。形態良好，供區瘢痕不明顯，頰部并發癥以血腫常見[20]。術后并發癥與受植區和腫瘤分期有關。頸闊肌較為發達者皮瓣易成活。Su 等[21]在頸清術中，頜外動脈和面靜脈如果保留則成活率更高。該瓣可修復耳部、腮腺區、頰部等缺損，美觀且成活率高[22]。優點是與面部膚色近似，操作簡單，瘢痕隱蔽，肌肉薄而寬，可供面積大，彈性適宜，成功率高[23]。肌蒂薄而柔軟，方便折轉。此皮瓣不需吻合血管，所需設備和器械相對簡單。皮瓣常可用于修復咽、頰、口底、下牙齦缺損。供瓣區不需植皮，可直接拉攏縫合。缺點是厚度不足，不適合充填深而大的口腔頜面部軟組織缺損[24]。

1.9 舌骨下肌皮瓣：其血供主要是甲狀腺上動脈和頸橫動脈，神經支配來源于舌骨下肌群，可用于半舌、全舌、舌根缺損的修復。優點是血供豐富，彈性厚薄適中，轉位靈活，供區可直接拉攏縫合，不必變換體位，修復范圍向上最大可達顴弓水平，向后可達舌根，瓣薄，外形好。缺點是術前淋巴結診斷超過N0期者，不可用此瓣[25]。術中要徹底清除可疑淋巴組織，術后要嚴防組織腫脹，適當用地塞米松等消腫藥物防止引起患者窒息死亡。

1.10 斜方肌骨肌皮瓣：是以頸橫動脈為血管蒂，可形成有感覺的皮瓣，用于修復舌癌，口底癌累及下頜骨方塊切除的病例，甚至超過半側下頜骨切除的病例也可應用。優點是可修復頸部、腮腺區、頜面部相對大面積組織缺損，可提供部分骨量，供區隱蔽，可直接拉攏縫合，可利用供區的第三肋神經或肩胛神經與受區行神經吻合，保存感覺功能[26]；缺點是對上臂的外展功能產生不同程度的影響。

1.11 前臂皮瓣：屬于游離皮瓣。優點是位置表淺，解剖恒定，其色澤、質地、厚度、彈性與面部皮膚接近，皮下脂肪少，血管蒂較長，常以橈動脈和頭靜脈為血管蒂，可用于舌、口底、面頰部缺損的修復；缺點是供區暴露，雖經植皮修復供區，但瘢痕仍然明顯[27]。

2 皮瓣修復頭頸部組織缺損時注意事項

2.1嚴格遵守無瘤原則，防止發生種植轉移。

2.2遵守就近取材的原則，但要考慮受區和供區組織的膚色、質地和可供量等因素，靈活設計，以缺定需，適中取瓣。

2.3修復方案視具體情況而定，爭取一期修復，優化組合。

2.4術后應加壓包扎創面，防止殘留死腔，避免積液壓迫血管。但皮瓣蒂部不可加壓包扎，旋轉不可超過180度，防止血供受阻，

2.5術后行輔助放射治療時，要確保皮瓣已成活，否則移植皮瓣可能壞死[28]。

2.6術后應積極預防血管痙攣，觀察皮瓣的顏色，保持室溫，室內嚴禁吸煙，禁止用抗凝血藥，控制疼痛，做好患者心理工作都是手術成功的關鍵！Eckardt等[29]研究表明，有吸煙史，患有高血壓，糖尿病的患者，動脈彈性差者，都大大降低皮瓣移植成功率。血管蒂擺放位置要自然，不可過度牽拉，無張力，不扭曲。

2.7 通常情況下，取皮瓣時皮瓣的皮膚面積要小于皮下的肌肉面積，以便得到良好的血供，皮瓣分離后，要及時將皮下肌肉，皮下結締組織與皮膚做適當的間斷縫合，以免皮片與皮下分離。

3 皮瓣移植的展望

縱觀皮瓣發展的歷史，總的趨勢是皮瓣薄型化、小型化、組合形式化。皮瓣的類型和移植技術由少到多，迄今為止，大約有70多種移植部位的軸型皮瓣可供選擇，然而，在皮瓣的質量上卻由多到少，一些創傷小，操作簡單，外形美觀，費用低的皮瓣得到廣泛應用，比如：穿支皮瓣現已普遍應用，但是任何皮瓣都有一種固有的缺陷，那就是供區的損傷不可避免。目前，同種異體復合組織移植技術的開展有可能彌補這種缺陷，即通過異體復合組織（包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨、神經、血管等在內）修復與再造頭頸部術后組織缺損。綜上所述，每一種皮瓣都有自己的特點，對待每一病例，都要嚴格掌握適應證，包括患者的年齡，性別，手術部位，全身狀況，供區與受區的皮膚色澤，薄厚，毛發多少，彈性匹配等等。比如前臂皮瓣較薄，修復上頰部和口角區附近的前頰部缺損較適宜；胸大肌皮瓣和腹直肌皮瓣可提供的組織量大，適于修復較大而深的缺損；股前外側皮瓣厚度適中，適用范圍最廣。在實際臨床應用中，對每一病例要綜合考慮，靈活掌握。

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[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-18

編輯/李陽利