乳頭內陷整形術治療現狀

乳頭內陷是女性乳房常見的畸形，臨床表現為乳頭埋沒于乳暈之下，乳頭內陷常為雙側性，兩側凹陷程度可相同或不同，也可單側發生。乳頭內陷不僅妨礙女性乳房美觀和哺乳功能，而且內陷乳頭易藏污納垢，造成感染、糜爛、異味等，影響患者的生活并造成自卑心理，多數為先天性。據Schwager[1]研究，先天性乳頭內陷是乳頭中胚層發育障礙，纖維組織及乳腺導管短縮，乳頭下缺乏組織支撐，致使乳頭不能突出，其發生率約為2%。后天性者多繼發于外傷、炎癥、腫瘤及手術后乳頭乳暈下方組織瘢痕攣縮等，如反復乳腺炎癥可造成乳頭內陷，巨乳縮小整形術后易有乳頭內陷并發癥。另外，青春發育期長期過緊壓迫乳頭也可導致。乳頭內陷分型，國內多采用王煒[2]分類法，其中Ⅰ型半“露頭”，Ⅱ型勉強可“露頭”，Ⅲ型完全不“露頭”。乳頭內陷的治療根據不同類型可采用保守治療和手術治療。Ⅰ型乳頭內陷多保守治療，而Ⅱ、Ⅲ型乳頭內陷多手術矯正。自從1879年Kehrea[3]首次手術治療乳頭內陷以來，各種手術方式層出不窮。本文對近年來常用的乳頭內陷整形術的各自特點進行比較，現綜述如下。

1 保守療法

治療乳頭內陷的保守療法較多，最初的方法比較溫和，如：手法牽引、負壓抽吸等，只適用于輕度患者，后來方法逐漸改進，出現了可持續牽引乳頭的器械或矯正器，保守療法也開始用來治療中、重度患者，有學者[4]提出未生育女性，手術前應該試用乳頭牽引等保守療法，以保證將來維持正常的哺乳功能。從理論上講，一個持續牽引的損傷肯定小于手術后的松解。臨床經驗證明，恰當的保守治療方法對各種類型的乳頭內陷患者有效。

1.1 手法牽引：單純用雙手來牽引內陷的乳頭，不借助外力及器械。現在有比較規范的手法和動作，需長期堅持，對輕度內陷患者有效。

1.2 負壓吸引：多用吸奶器吸引或注射器抽吸。利用負壓原理拉長乳頭，使乳頭膨出，當吸奶器或注射器與皮膚接觸不好時，易漏氣而致負壓不夠，或需他人從旁協助，實際應用較繁瑣，輕度內陷患者堅持使用有效，另外，這種方法還常被用于手術矯正乳頭內陷的后期維持治療，效果滿意。

1.3 器械吸引：既然負壓吸引有效，就有學者想設計出較省力且合理的持續負壓吸引裝置，姜會慶等[5]就設計了一種乳頭隆起器，包括乳頭罩，氣體閥門和負壓吸引裝置三部分，患者可自行操作，但負壓很難準確控制，時有漏氣，不能做到持續牽引。此類裝置還待改進，且該法需長期佩戴應用，對中、重度乳頭內陷效果欠佳。

1.4 鋼絲持續牽引：根據張力-效應原理，趙茹等[6]報道了自制乳頭內陷矯正器，利用一次性注射器和鋼絲制成，理論上矯正器方法能夠松解攣縮、延長導管和再生支撐組織，且沒有附加損傷，但在牽引過程中，鋼絲從矯正器下方經過，易壓迫摩擦皮膚，引起皮膚破潰。為此，陳保國等[7]對矯正器進行了改良，讓鋼絲從矯正器上方穿出，不接觸皮膚，從而避免了鋼絲對皮膚的壓迫。Teng [8]也改良了持續牽引器，安裝了彈簧裝置。此法幾經改進，演化成了現在常用的利用鋼絲十字交叉進行持續牽引的方法，適用于各型乳頭內陷的治療，少見復發者，且乳頭感覺、血運保持良好，哺乳功能也可保留。

2 手術療法

自1879年，Kehrea[3]首次報道手術矯正乳頭內陷以來，各種手術方式層出不窮。20世紀70年代以前出現的術式中，以乳暈多瓣法和乳暈菱形切除法多見。這些方法術后乳頭突出不理想，易于復發，乳頭往往是圓錐形而非圓柱形。20世紀70年代以后的術式多以填充空虛為主，填充所用組織有乳腺組織瓣、乳暈真皮瓣，也有采用自體或異體游離組織的，這些方法均提高了治療效果，但不同術式各有利弊。理想的乳頭內陷矯正術大多需同時符合5個方面的要求[9]，我們據此總結歸納為：①傷口愈合良好，瘢痕不明顯；②乳頭外形自然；③乳頭血運良好，無壞死；乳頭感覺、勃起功能正常；④乳頭無回縮或復發；⑤哺乳功能能保留。為此，王煒總結出保證手術成功的原則[2]，大致可歸納為：松解攣縮，填充空虛，阻斷回縮和防止復發。現將近年來應用較廣泛的幾類手術方式總結如下：

2.1 乳暈多瓣法：在乳暈上切除多個皮瓣后直接拉攏縫合，代表術式有六瓣法、Skoog四瓣法[10]以及乳暈皮膚菱形切除法[11]等，這類方法僅靠乳暈皮膚支撐乳頭，但臨床實踐中仍存在切口瘢痕多，未能充分松解異常回縮的纖維束，沒有補充乳頭基底支撐組織等缺點，這些方法術后乳頭突出不理想，易于復發，乳頭往往是圓錐形而非圓柱形。后有學者Ranakishnan[12]、Hauben等[13]在切除乳暈瓣的基礎上，又提出松解乳頭下攣縮組織，并進行荷包縫合，這種方法不易掌握埋線松緊度，術后易復發或影響血供。宋震坤等[14]設計了星形皮瓣以矯治先天性乳頭內陷，乳頭外觀較豐滿，但術后瘢痕仍明顯，且基底有一定張力。陳小平[15]設計采用“H”形乳暈皮瓣，療效滿意，但可導致術后乳暈過小。

2.2 游離組織移植法矯正乳頭內陷：應用自體或異體游離遠位組織填充到乳頭基底空虛處來矯正乳頭內陷，自體耳軟骨[16]和自體肌腱[17]均被用做移植物來治療過乳頭內陷，但整形外科的原則為優先利用鄰近組織及帶蒂組織，故此類術式未被推廣。近年來，還有學者應用人工真皮[18]和無細胞真皮基質[19]來充填乳頭下間隙，該方法不需要動員鄰近組織，且移植物無毒性，對人體抗原性小，吸收少，但因需分離較多組織，哺乳功能多難以保留。

2.3 乳頭、乳暈及乳腺組織瓣轉移乳頭內陷矯正術

2.3.1 乳頭、乳暈橫行切開法：由Pitanguy[4]提出，中軸橫行切開乳頭，直視下徹底離斷乳頭內短縮的纖維束或乳腺管，在乳頭下方設計乳腺組織瓣翻轉填充到空虛處，荷包縫合，重塑乳頭頸，并使乳頭挺立，術后7～10天拆線并去除牽引線。此法術后乳頭頸部支撐力量不足，乳頭內陷時有復發。此法能在直視下操作，血運良好，但患者哺乳功能受到嚴重的影響。

2.3.2 新月形乳暈瓣結合乳腺組織瓣乳頭凹陷矯正術：本法在充分松解短縮的纖維束及乳腺管后，在乳頭、乳暈下方設計乳腺組織瓣充填到乳頭及乳頭頸，并設計新月形乳暈皮瓣旋轉至乳頭頸，以增加乳頭高度，乳頭頸部作荷包縫合。此法適用于各種類型的乳頭內陷。其切口可設計成橫切口、新月形或“S”形。乳暈皮瓣可設計成單側或雙側的新月形或三角形。此法破壞了乳頭及乳腺組織，影響術后哺乳。另外，王文俊[20]和盛虹明等[21]予以改良，在乳頭兩側設計了雙Z皮瓣來增加乳頭頸部支撐。Huang[22]為使乳頭不偏斜，提出用三個乳腺瓣充填乳頭基底，但三個瓣縫合張力明顯偏大，可能會滑脫而造成乳頭內陷的復發。后有學者進行改良，通過預先埋置的荷包縫合進行減張，有一定效果。

2.4 乳暈真皮瓣法

2.4.1 乳暈三角真皮瓣法：Elsahy[23]于1976年報道了乳暈三角真皮瓣法治療乳頭內陷，Lee[24]、邢新等分別對該法予以改進，此方法徹底松解短縮的纖維組織后，將兩個去表皮的三角瓣向乳頭下翻轉，填充到乳頭中上部，乳暈切口V-Y推進縫合，術后乳頭頸的外形和高度的重塑方面，存在不足。Kim[25]于2003年在用雙三角乳暈真皮瓣法治療乳頭內陷時，保護了輸乳管。2005年，郭云等[26]設計了乳頭乳暈雙三角瓣填充法，既支撐起了乳頭又避免了乳頭下牽。2006年，王肅生等[27]對此法進行了改良，他將兩側乳暈真皮瓣分別翻轉填充于乳頭內和置于乳頭基底，乳頭形態自然，術后不易復發，但切口去除表皮拉攏縫合后，乳暈會變形較大。濮哲銘等[28]為消除縫合時的張力，保持乳暈形態，采取保留真皮瓣表皮，原位縫回的方法。

2.4.2 乳暈菱形真皮瓣支撐法：乳暈菱形真皮瓣支撐法是根據Schwager提出的理論而在Lee等[24]提出的“去表皮乳暈三角瓣支撐法”的基礎上的又一個改良。此方法在乳頭中下部設計兩個對稱的菱形皮瓣，去除菱形瓣的表皮，形成兩個真皮瓣，松解攣縮的平滑肌及結締組織，盡可能保留乳腺導管的完整，恢復乳頭的正常位置，并形成乳頭下隧道，將兩側真皮瓣相互重疊、交錯、縫合固定，菱形切口的兩側創緣分層縫合，以縮小乳頭基部周徑，加強乳頭挺立的力量。毛運春等[29]報道了“菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內陷”，取得了一定的效果，但該方法為使嚴重內陷的乳頭復位，必須行乳腺導管切斷，這也是本法的不足之處。2004年，張群等[30]利用雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣推進轉移治療先天性乳頭內陷，效果滿意。2006年，俞國寶[31]也應用乳暈菱形真皮瓣法，乳頭外形自然。此種方法成為目前矯正Ⅱ、Ⅲ型乳頭內陷效果較理想、應用較廣泛的方法之一。

2.5 微創縫線法：多采用“8”字縫合法或荷包縫合法，在乳頭周圍做放射狀小切口，從小切口處分離乳頭基底部攣縮的纖維組織，充分提起乳頭后，在乳頭基底部做“8”字縫合或荷包縫合，使乳頭下支撐組織增加，同時，縫合組織形成瘢痕增生后又能增加乳頭支撐，防止回縮。馬杰等[32]曾報道過這種方法，此法易操作、損傷小、瘢痕不明顯。吳建明等[33]報道了在距乳頭0.8cm和1.5cm處雙重荷包縫合法，不僅封閉了乳頭回陷的通道；而且通過縫合填充了乳頭下空虛處，使乳頭更突出，效果較好。田勇等[34]在此基礎上又增加了懸吊牽引，以鞏固療效。畢宏達等[35]設計了“U+8”形多重埋線方式。這些微創縫線法操作簡便，適用于輕、中度乳頭內陷，對重度乳頭內陷因沒有填充乳頭基底的空虛，效果欠佳。此類方法還可作為其他乳頭內陷矯正方法的輔助方法使用。

綜上所述，對于不同類型先天性乳頭內陷患者，有哺乳要求的患者，應先采用保守治療；想矯正乳頭外形而不哺乳患者，可采用有效的手術治療方式，松解攣縮，填充乳頭下空虛，阻斷回縮通道，降低術后復發率。而矯正乳頭內陷的更好方法還有待進一步總結和探索。

[參考文獻]

[1]SchwagerRG，Smith JW，Gray GF，et a1.Inversion of the human female nipple，with a simple method of treament[J].Plast Reconstr Surg，1974，54（5）：564-569.

[2]王煒.整形外科學（下冊）[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：1166.

[3]Kehrer FA.Uber excision des werzenhofs bei hohlwerzen.Beitr Exp Geburtshilfe Gynaekol[J].Gizessen，1879，43：170.

[4]ⅣO pitanguy.Aesthetic plastic surgery of head and body[M].New York：Springer Veriag，1987：63-69.

[5]姜會慶，孫東燕，胡心寶，等.隆起器治療先天性乳頭凹陷畸形的臨床研究[J].醫學研究生學報，2006，19（5）：448-450.

[6]趙 茹，喬 群.乳頭內陷矯正器的設計與臨床應用[J].中華整形外科雜志，2004，20（4）：317-318.

[7]陳保國，喬 群，趙 茹.改良應用矯正器微創治療乳頭內陷[J].中國美容醫學，2009，18（10）：1400-1402.

[8]Teng L，WU GP，Sun XM，et a1.Correction of invened nipple：alternative method using continuous elastic outside distraction [J].Ann P1ast Surg，2005，54（2）：120-123.

[9]邢 新，焦向陽，郝 嵐.去表皮乳暈三角瓣支撐法乳頭內陷矯正術[J].實用美容整形外科雜志，1999，10（6）：296-297.

[10]Skoog T.An operation for inverted nipples[J].Br J Plast Surg.1952，5（1）：65.

[11]D'Assumpcao EA，Rosa EMS.Correcting the inverted nupple[J].Br J Plast Surg，1977，30（4）：249.

[12]Ranakishnan KM，Rao DK.Congenital inversion of the human nipple[J]. Aesthetic Plast Surg，1980，4：65.

[13]Hauben DJ.A simple method for the correction of the inverted nipple[J]. Plast Reconstr Surg，1983，71：556.

[14]宋震坤，陳小平.星形皮瓣矯治先天性乳頭內陷[J].實用美容外科雜志，1999，10（5）：234-235.

[15]陳小平，朱建良，李松春，等.H形皮瓣乳頭內陷整復術[J].中華整形燒傷外科雜志，1995，11（4）：312.

[16]Brent B，BostwickJ.Nipple-areola reconstruction with auricular tissuse[J].Plast Reconstr Surg，1977，60（3）：353.

[17]Kurihara K，Maezawa N，Yanagawa H，et al.Surgical correction of the inverted nipple with a tendon graft：hammock procedure [J].Plast Reconstr Surg，1990，86（5）：999.

[18]Shizuoka HS.A method for correcting an inverted nipple with an artificial dermis[J].Aesth plast Surg，2004，28：233-238.

[19]張敬德，邢新，張春海.無細胞真皮基質充填法矯正中、重度乳頭內陷：形態學變化與功能性的實現[J].中國臨床康復，2005，9 （6）：118-119.

[20]王文俊，鄭世花，邵小萍，等.乳頭乳暈下組織松解及乳暈雙“Z”瓣矯治重度乳頭內陷[J].中國美容醫學，2006，15（6）：654-655.

[21]盛虹明，孫 灃，王 貞，等.乳頭內陷整形術改良[J].中國臨床康復，2006，10（28）：34-36.

[22]Huang WC.A new method for correction of inverted nipple with three periductal dermofibrous flaps[J].Aesthetic plast Surg，2003，27（4）：301-304.

[23]Elsahy NI.An alternative operation for inverted nipple [J].Plast Reconstr Surg，1976，57（4）：438.

[24]Lee HB，Roh TS，Chang YK，et al.Correction of inverted nipple using strut reinforcement with deepithelialized triangular flaps[J].Plast Reconstr Surg，1998，102：1253-1258.

[25]Kim DY，Jeong EC，Eo SR，et a1.Correction of inverted Nipple：an alternative method using two triangular areolar dermal flaps [J].Ann Plast Surg，2003，51（6）：636.

[26]郭 云，許國明.乳暈乳頭雙三角真皮瓣填充支撐法矯正乳頭內陷[J].中華醫學美學美容雜志，2005，6（3）：189-190.

[27]王肅生，梁 剛，張志華，等.去表皮乳暈雙三角皮瓣治療乳頭內陷[J].廣州醫學院學報，2006，34（5）：29.

[28]濮哲銘，楊 群，汪 希，等.保留乳暈表皮的乳暈三角瓣支撐法乳頭內陷矯治術[J].中國美容醫學，2006，15（6）：644.

[29]毛運春，朱曉峰，王 宇.菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內陷[J].中華整形外科雜志，2003，19（2）：126-128.

[30]張群，楊川.雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣推進轉移治療先天性乳頭內陷[J].中華整形外科雜志，2004，20（1）：21-23.

[31]俞國寶.乳暈菱形真皮瓣支撐矯治先天乳頭內陷[J].浙江臨床醫學，2006，8（7）：7l8.

[32]馬 杰，陳春瑞，陳 永，等.縫線法矯正乳頭內陷[J].中國基層醫藥，2004，11（6）：685.

[33]吳建明，吳包金，林子豪，等.微小切口雙重荷包縫合法矯正重度乳頭內陷[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16（6）：343.

[34]田 勇，李 偉，周兆平.雙環埋線懸吊牽引法治療I、II型先天性乳頭內陷[J].組織工程與重建外科雜志，2008，4（3）：164-173.

[35]畢宏達，邢 新，戴海英，等.“U+8”形埋線持續牽引法矯正乳頭內陷[J].中國美容醫學，2009，18（1）：32-34.

[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-18

編輯/李陽利