經皮旋轉微創氣管切開術在危重病中的應用

[摘要] 目的 探討經皮旋轉微創氣管切開術在危重病中的應用。 方法 分析筆者所在醫院ICU 2010年12月～2012年10月期間進行氣管切開術患者共54例，其中經皮旋轉微創氣管切開術組（PDT組）22例，傳統氣管切開術組32例，比較兩組的手術切口大小、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率。 結果 PDT組的手術切口長度和手術時間均明顯短于傳統氣管切開術組（P<0.01）、術中出血量及術后并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P<0.01）。 結論 經皮旋轉微創氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，適合ICU的危重患者，在ICU中有較大的應用價值。

[關鍵詞] 經皮旋轉微創氣管切開術；傳統氣管切開術；危重病室

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-180-03

為了進行充分痰液引流，通暢氣道以及進行機械通氣，在ICU許多危重患者需進行氣管切開術[1]。經皮旋轉微創氣管切開術（PDT）與傳統氣管切開術比較，具有手術創傷小、操作迅速、時間短，無需逐層切開、止血、確認解剖關系，拔管后切口愈合快、疤痕小，切口出血、感染、氣胸、皮下氣腫等并發癥發生率低、成功率高等特點[2-3]。筆者所在醫院ICU近年開展PDT術以來，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院ICU 2010年12月～2012年10月期間進行氣管切開術患者共54例，其中男36例，女18例；年齡21～95歲，平均（64.35±16.23）歲。經皮旋轉微創氣管切開術組（PDT組）22例，傳統氣管切開術組32例。氣管切開術的病因分類參見表1。

1.2 方法

經皮旋轉微創氣管切開術由ICU醫生操作， PDT采用常州智業醫療儀器研究所有限公司的8.0號經皮氣管切開組套，術前術中均行心電、血壓、血氧飽和度監測，部分患者術前予咪達唑侖或丙泊酚鎮靜，術前行氣管插管并退至距門齒17～19 cm的刻度，有三例未行氣管插管而直接行經皮旋轉微創氣管切開術，患者取平臥位，肩下墊枕，常規消毒，

鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，選用2～3軟骨環之間為穿刺點，穿刺點相應位置切一個1.0～1.5 cm的橫切口，空針筒抽2 mL生理鹽水，接帶外套管穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡，拔出穿刺針，留置外套管，明確外套管在氣管內，經外套管送入導絲，拔出外套管，用配套微創“螺旋狀”的錐形質硬

擴張器旋轉擴開頸前組織并形成竇道，旋轉退出擴張器，最后沿導絲循竇道置入氣管套管，拔出導絲及套管內芯，確認套管在氣管內，氣囊充氣，固定套管。傳統氣管切開術由耳鼻喉科醫生操作，患者術前術中的監護、鎮靜，麻醉方法，體位與PDT相同，操作方法：患者取平臥位，肩下墊枕，頭后仰，常規消毒，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，采用縱切口，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環狀軟骨下1 cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限，用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管，確定氣管后，一般于第2～4氣管環處，用尖刀片呈倒“U”字形切開氣管前壁，插入大小適合，帶氣囊的一次性硅膠氣管套管，立即取出管芯，吸凈分泌物，氣囊充氣，固定套管。分析比較兩組的手術切口大小、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率。

1.3 統計學處理

所得資料采用Epi Data3.1軟件進行雙錄入，并用SPSS13.0醫學統計軟件進行數據分析處理。計量資料間的比較采用t檢驗，以（）表示，計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

為了觀察PDT組與傳統氣管切開組的手術情況效果，對兩組患者的基本情況進行了統計學分析。結果發現，PDT組與傳統氣管切開組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、血小板計數及凝血指標均無統計學差異（P<0.05）。見表2。

對PDT組與傳統氣管切開組的手術情況進行統計學比較分析，研究結果顯示，PDT組的手術時間明顯短于傳統氣管切開組，切口長度明顯短于傳統氣管切開組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.01）。PDT組術中出血量和并發癥發生率也明顯少于傳統氣管切開組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

根據筆者所在醫院重癥醫學科的數據統計，需行氣管切開術的疾病中，以肺炎、中毒、AECOPD伴呼吸衰竭、腦外傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、缺氧性腦病等疾病占絕大多數。這些病例一般存在氣道保護能力差、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy，及時、快速建立人工氣道在救治危重癥患者過程中起著重要的作用，氣管切開是建立人工氣道的常規手段。而傳統的外科氣管切開術耗時較長，不能迅速建立暢通的氣道[4]，可能導致部分的患者出現血氧飽和度迅速下降，嚴重缺氧而誘發心律失常，甚至出現心跳，呼吸停止，對危重癥患者的治療帶來極其不利的影響。而從表3可看出，PDT可明顯縮短手術時間，減少手術出血，切口小，對組織損傷小，切口出血、皮下氣腫、套管滑脫、氣管狹窄等并發癥發生率低，可在床邊進行，不受地點制約等。傳統的外科氣管切開術通常在手術室完成。同時并發癥較多，在國外有逐漸被簡便、安全的微創氣管切開術替代的趨勢[5-7]。

在PDT組中，有2例明顯術后出血，均采用凡士林紗布填塞后，出血停止。在PDT組中，有2例因氣管插管困難而直接行經皮旋轉微創氣管切開術，手術過程利用球囊面罩輔助呼吸；另有1例自主呼吸良好的患者，在鼻導管吸氧的情況下直接行經皮旋轉微創氣管切開術，三例患者均未出現缺氧情況。對凝血功能障礙、血小板減少的患者，傳統氣管切開術是禁忌證[8]，在PDT組中，有2例血小板<30×109/L的患者均實施了PDT，且術中術后無明顯出血。

通過實踐作者總結出PDT操作過程中的幾點體會：（1）PDT切口小，氣管套管與周圍組織能緊密相貼，能起到壓迫止血作用，術后出血很少；正因為氣管套管與周圍組織結合緊密，氣管套管幾乎不會滑脫；（2）在PDT操作時，置入導絲多數會引起患者嗆咳反應，因此，術前可予以適當鎮痛鎮靜；（3）螺旋擴張器在旋轉擴開頸前組織時用力不宜過大，既要充分擴開頸前組織，又要避免損傷氣管后壁，在操作時保證導絲的活動度，可避免損傷氣管后壁；當送入套管困難時，不能暴力置套管，應退出套管，重新進行旋轉擴張幾次，可順利置入套管；（4）在氣管插管困難時，應在球囊面罩輔助呼吸下果斷行微創氣管切開術，避免因插管時間過長導致患者嚴重缺氧；（5）在操作過程中，應常規監護心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等變化。

綜上，筆者認為，PDT是一種手術創傷小、操作時間短、出血少、并發癥發生率低的微創氣管切開術，在成人危急重癥患者中值得大力推廣，可作為首選氣管切開術式。

[參考文獻]

[1] 李春雨，賈晉太.氣管切開技術微創化發展歷程[J].中華醫史雜志，2005，35（2）：110-113.

[2] 馬文芳，孫建鷹，趙靜.經皮擴張氣管切開術在急診急救中的應用價值探討[J].四川生理學雜志，2011，33（4）：166-168.

[3] 賀承健，傅念，廖谷清，等.經皮擴張氣管切開術與傳統氣管切開術在ICU的應用體會[J].醫學理論與實踐，2012，25（14）：1678-1680.

[4] Barbetti JK，Nichol AD，Choate KR，et al.Prospective observational study of postoperative complications after percutaneous dilatational or surgical tracheostomy in critically ill patients[J]. Crit Resuse，2009，11（4）：244-249.

[5] Kluge S，Meyer A，Khnelt P，et al.Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia[J].Chest，2004，126（2）：547-551.

[6] 沈芝紅，王明明，呂志剛，等.經皮旋轉氣管切開術在ICU的應用[J].全科醫學臨床與教育，2010，8（4）：452-453.

[7] 曹新林，李大明，任秀云.經皮旋轉氣管切開術在ICU臨床應用體會[J].中外醫學研究，2012，10（7）：99.

[8] 李宏治，申捷，鐘志越，等.經皮微創氣管切開術在重癥監護病房中的應用[J].中國臨床醫學，2008，15（3）：332-334.

（收稿日期：2012-11-09）