陰道鏡聯合HPV—DAN檢測在ASCUS患者分流中的價值分析

[摘要] 目的 探討陰道鏡檢查聯合HPV檢測在未明確診斷意義的宮頸不典型鱗狀上皮細胞患者分流中的臨床價值。 方法 116例ASCUS 患者采用第二代雜交捕獲技術檢測高危型人乳頭瘤病毒，并行陰道鏡檢查及鏡下多點宮頸活檢。 結果 116例ASCUS中檢出宮頸上皮內瘤變及宮頸癌54例，其中CINⅠ 32例（27.6%），CINⅡ 13例（11.2%），CINⅢ7例（3.2%），原位癌1例（0.9%），早期浸潤癌1例（0.9%）。高度CIN及以上級別患者陰道鏡檢查Reid評分在3分或以上者19例，占86.4%（19/22），低度CIN及以下級別患者陰道鏡檢查Reid評分在3分或以上者13例，占13.5%（13/94），兩者差異有統計學意義（P<0.01）。高度CIN及以上級別患者高危型HPV陽性率為95.5%（21/22），低度CIN及以下級別患者HPV陽性率為62.8%（59/64），兩者差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 ASCUS患者中不僅潛在高級別宮頸病變，也有宮頸癌可能，發現ASCUS后立即行高危型HPV病毒檢測及陰道鏡檢查、鏡下宮頸活檢，可盡早發現宮頸病變，阻止其進一步發展，是有效的分流方法，值得推廣應用。

[關鍵詞] 未明確診斷意義的宮頸不典型鱗狀細胞；陰道鏡檢查；人乳頭瘤病毒；宮頸上皮內瘤變

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-116-03

宮頸具有特殊的解剖位置，在性生活，手術操作及分娩等過程中易發生感染和損傷，宮頸病變是女性常見的疾患之一，其最嚴重的結局是宮頸癌，早期篩查，早期診斷及防治很有必要。近20年來，液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT），陰道鏡檢查、鏡下多點活檢及雜交捕獲（hybird capture Ⅱ，HCⅡ）檢測HPV病毒等技術使宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的診斷水平有了很大提高[1]。在TCT報告中，性質不明確的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cell of undertermined signification，ASCUS）較為常見，由于它具有多種轉歸可能，怎樣對其進行合理分流，降低漏診率的同時避免過度檢查與不必要的破壞性治療非常重要。本研究對116例ASCUS患者進行陰道鏡檢查聯合HPV檢測，對結果回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年7月在筆者所在醫院進行TCT檢查患者共5 643例，ASCUS患者123例，其中116例自愿接受了HPV檢測及陰道鏡檢查并行陰道鏡下宮頸活檢，獲得組織病理學結果。患者年齡20～68歲，中位年齡36歲。

1.2 方法

宮頸脫落細胞學檢查采用新柏氏液基薄層細胞學，以2001年TBS（The Bethesda System）報告系統進行診斷。高危型HPV檢測采用第二代雜交捕獲法（HCⅡ，鄭州金域），結果≥1.0為陽性。陰道鏡檢查由陰道鏡專科醫師完成，采用2002年國際宮頸和陰道鏡會議（IFCPC）分類和標準，異常圖像包括醋酸白上皮，點狀血管，異性血管，鑲嵌，碘試驗陰性等，根據Reid評分標準進行陰道鏡評分，診斷術語為炎癥，濕疣，低度CIN（CINⅠ/HPV），高度CIN（CINⅡ/Ⅲ），可疑癌/癌等。如診斷為CIN和（或）宮頸癌為陰道鏡檢查陽性，于可疑部位行陰道鏡下宮頸活檢。如診斷為陰性，則按順序于宮頸正常轉化區2、4、8、10點處分別取活檢，并行宮頸管診刮術。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸陰道鏡下組織活檢病理結果

從統計結果可知，116例ASCUS患者中，活檢病理示慢性炎癥62例，占53.4%，CINⅠ 32例，占27.6%，CINⅡ 13例，占11.2%，CINⅢ 7例，占3.2%，原位癌1例，占0.9%，早期浸潤癌1例，占0.9%。

2.2 陰道鏡評分結果與病理結果比較

采用陰道鏡Reid評分法（RCI），以顏色、邊界、血管和碘試驗4個特征作為評分標準。0～1分為正常（陰道鏡檢查結果陰性），2～3分為低度CIN，3分或以上為高度CIN。116例患者中，Reid評分3分或以上患者共32例，其中94例慢性炎癥及CINⅠ患者Reid評分3分或以上13例，占13.5%（13/94），22例CINⅡ及以上級別患者Reid評分3分或以上19例，占86.4%（19/22），兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 高危型HPV檢測結果與病理結果比較

116例ASCUS患者中查高危型HPV陽性者80例，其中高度CIN及以上級別患者HPV陽性為95.5%（21/22），低度CIN及以下級別者HPV陽性率為62.8%（59/94），兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 ASCUS的臨床意義及轉歸

宮頸鱗狀上皮細胞是宮頸細胞TBS診斷系統中比較模糊的類別，指介于正常細胞與異常細胞之間的一組細胞，表現為細胞體積輕度增大，核漿比例增加，染色質含量增加，染色稍深，可能出現雙核細胞，細胞核膜圓滑而規則[2]。包括角化不良細胞、不典型化生細胞、不典型修復細胞及與萎縮有關的不典型鱗狀上皮細胞[3]。但也可能是不同級別的鱗狀上皮內病變，甚至是宮頸癌。錢德英等[4]研究，385例宮頸不典型鱗狀上皮細胞患者作陰道鏡定位活檢，慢性宮頸炎274例，其中35例伴有鱗狀上皮化生或增生，92例HPV感染或宮頸上皮內瘤變，1例宮頸癌。本組116例患者，62例慢性炎癥，54例HPV感染或宮頸上皮內瘤變，1例原位癌，1例浸潤癌，與報道類似。ASCUS患者中5%～17%的病理證實為CINⅡ～CINⅢ[5]。因此，不典型鱗狀上皮細胞有可能是屬于反應性改變，也可能隱藏著宮頸上皮內瘤變，是最難決定對策的宮頸細胞學結果[6]。另外，細胞學檢查與最后病理學結果的差異，也提示脫落細胞只是反映細胞當時的狀態，病理學更能準確表現整個上皮的組織形態結構，為診斷的金標準。對ASCUS患者的管理是一個復雜的問題，關鍵在于選擇合理的方案進行分流，既要避免過度診斷和干預，又要避免漏診嚴重病變。

3.2 高危型HPV檢測是分流ASCUS的重要方法

高危型HPV持續感染與宮頸癌關系密切，研究發現99%宮頸癌存在HPV感染。與傳統細胞學篩查相比，HPV檢測具有敏感性高，重復性高，簡便但特異性較差等特點。本研究中，HPV陽性的ASCUS患者80例，占68.9%（80/116），其中宮頸活檢為CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌占26.3%（21/80），明顯高于HPV陰性患者。也就是說，高度CIN的ASCUS患者的HPV感染率比低度CIN患者明顯增加，故TCT聯合高危型HPV檢測對于ASCUS患者的診斷，尤其是預后判斷更有預測價值，是一個重要的分流方法。

3.3 陰道鏡檢查在ASCUS分流中的價值

陰道鏡檢查對宮頸篩查結果陽性患者進行臨床確診流程的專項檢查[7]。陰道鏡主要觀察宮頸病灶的表面構型、邊界形態、顏色、血管和碘反應幾個征象，進行Reid評分，并配合在宮頸移行帶上明顯異常部位取活檢，能早期發現宮頸病變。陰道鏡檢查敏感性高，特異性偏低，容易過度診斷宮頸低度病變，但對于宮頸高度病變，敏感性會增加。楊冬等[8]報道，陰道鏡診斷ASCUS中CIN及宮頸癌的敏感性為83.7%，特異性為77.6%，是分流ASCUS的有效方法。因此，在對宮頸不典型鱗狀細胞的分流管理中，陰道鏡檢查可取得病理學結果，是診斷的金標準，可防止漏診高級別宮頸病變甚至宮頸癌。

綜上所述，ASCUS存在高度病變甚至宮頸癌的可能性，如果僅通過反復細胞學檢查隨訪可能存在較高的失訪率，且細胞學存在一定假陰性率。我們的經驗是對ASCUS患者盡快行高危型HPV檢測及陰道鏡檢查，以盡早明確診斷，早期發現宮頸病變并進行治療，阻止其進一步發展，具有積極意義，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 沈鏗.宮頸上皮內瘤變治療方法的選擇[J].中華醫學雜志，2006，86（5）：291.

[2] Kurman RJ，Solomon D.The bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses[M].New York：Springer Verdag， 1994：30.

[3] 劉紅梅，解正新.未明確診斷意義的宮頸不典型鱗狀細胞處理探討[J].中國婦幼保健，2012，27（4）：520.

[4] 錢德英，曾仁海.宮頸不典型鱗狀上皮細胞患者的轉歸與管理[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17（7）：425.

[5] 錢德英，曾仁海.宮頸不典型上皮細胞的認識與管理[J].華中醫學雜志，2004，28（1）：62.

[6] 郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰與機遇[J].中華婦產科雜志，2002，37（3）：129.

[7] 宋學紅.陰道鏡檢查評估女性下生殖道癌前期病變[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（5）：392.

[8] 楊冬，褚雪峻.宮頸不典型鱗狀細胞232例臨床分流方法探討[J].實用婦產科雜志，2011，27（9）：673.

（收稿日期：2012-10-23）