剖宮產(chǎn)麻醉前預(yù)輸高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液的護(hù)理

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前應(yīng)用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液預(yù)擴(kuò)容來(lái)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯所引起的低血壓，觀察其擴(kuò)容效果并總結(jié)護(hù)理措施。 方法 將80例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，于實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前輸入高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液250 mL，或者乳酸鈉林格氏液500 mL，記錄兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓，記錄輸液總量、術(shù)中尿量、出血量。 結(jié)果 觀察組在麻醉后無(wú)明顯血壓下降，而對(duì)照組麻醉后最低血壓與術(shù)前相比血壓下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中輸液總量觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組出血量、尿量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用預(yù)輸高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生的低血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高圍術(shù)期的安全性。

[關(guān)鍵詞] 高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液；剖宮產(chǎn)；麻醉；血壓；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）02-122-02

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科的常見(jiàn)手術(shù)，隨著初產(chǎn)婦比例上升、剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉水平的提高，并發(fā)癥下降，母嬰安全得到保障，剖宮產(chǎn)率逐年增高。剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，牽拉反應(yīng)小，但是，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見(jiàn)的并發(fā)癥是低血壓，有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)擴(kuò)容可部分預(yù)防產(chǎn)婦低血壓[1]。如何對(duì)抗腰麻所致的外周血管擴(kuò)張引起的低血壓是麻醉的重點(diǎn)，筆者所在醫(yī)院2010年10月開(kāi)始對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉前快速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)抗腰麻所致的外周血管擴(kuò)張引起的低血壓取得較好效果并探討相關(guān)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月～2011年10月在筆者所在醫(yī)院手術(shù)室施行的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦80例，年齡21～37歲，平均（26.5±1.5）歲，體重55～74 kg，平均（61.2±2.1）kg，孕37～42周，平均（38.8±1.8）周。其中胎位異常46例，前置胎盤(pán)3例，過(guò)期妊娠8例，再次剖宮產(chǎn)5例，胎兒窘迫3例，社會(huì)因素健康產(chǎn)婦15例。術(shù)前排除有高血壓、糖尿病、心功能障礙以及腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證。應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法將所有患者均分為觀察組與對(duì)照組，各40例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、本次妊娠孕周、以及入院后血壓、脈搏比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者采用腰-硬聯(lián)合麻方法麻醉，麻醉前均不給術(shù)前藥。入室后妥善安置好體位，進(jìn)行各項(xiàng)操作前均做好解釋，舒緩緊張情緒。留置針于頭靜脈開(kāi)放靜脈通道后對(duì)照組給予500 mL乳酸林格氏液，觀察組給予高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆，上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，H20041554）250 mL，兩組液體均在15～20 min內(nèi)輸完，以后輸注0.9%氯化鈉注射液對(duì)照組以10 mL/（kg·h）維持，觀察組以5 mL/（kg·h）維持，同時(shí)選取L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺并給予0.75%羅哌卡因1.2 mL，留置硬膜外導(dǎo)管，長(zhǎng)度為3.5 cm，取左側(cè)傾斜15°，手術(shù)開(kāi)始即取平臥位，麻醉平面在T6以下。低血壓標(biāo)準(zhǔn)：MAP下降>30%或收縮壓低于90 mm Hg；血壓未測(cè)出降低時(shí)出現(xiàn)了惡心嘔吐或心慌等癥狀。處理方法：麻黃素5 mg分次靜注直到維持血壓達(dá)到正常水平。

1.3 觀察指標(biāo)

胎兒娩出前每1分鐘測(cè)血壓和心率，娩出后每3分鐘測(cè)1次。測(cè)定并記錄母體基礎(chǔ)血壓、預(yù)輸液體后、麻醉后最低值的收縮壓（SBP）及發(fā)生低血壓例數(shù)；記錄輸注液體總量、術(shù)中尿量及麻黃素使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦麻醉效果滿意。兩組產(chǎn)婦麻醉前后收縮壓比較：觀察組和對(duì)照組基礎(chǔ)血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組在麻醉后血壓最低值較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組、觀察組分別有16例、2例出現(xiàn)低血壓，各有10例、0例使用麻黃堿后血壓得以糾正，其余低血壓患者經(jīng)快速補(bǔ)液即可恢復(fù)；分別有9例、1例產(chǎn)婦手術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨著低血壓的糾正而緩解。均順利完成手術(shù)。見(jiàn)表1。

兩組術(shù)中失血量、尿量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中輸液量比較，觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前訪視，認(rèn)真講解手術(shù)相關(guān)的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)，了解產(chǎn)婦的身體狀況，妊娠期的特殊不適，既往史、用藥史及過(guò)敏史等。耐心解答產(chǎn)婦提出的問(wèn)題，用語(yǔ)親切易懂，緩解產(chǎn)婦緊張情緒。

3.2 麻醉前準(zhǔn)備

手術(shù)間常規(guī)準(zhǔn)備好急救物品及藥品，產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)間后，常規(guī)連接好多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度。常規(guī)鼻導(dǎo)管低流量吸氧，18G留置針上肢靜脈建立靜脈通道，避免選擇下肢尤其是左下肢進(jìn)行輸液，因?yàn)楫a(chǎn)婦麻醉后，支持子宮的肌肉和韌帶更加松弛，加重對(duì)下腔靜脈的壓迫，影響靜脈回流。協(xié)助安置好麻醉體位，固定好尿管，放空尿袋。

3.3 輸液護(hù)理

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是高滲液體，從淺靜脈輸入時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛的感覺(jué)，如同氯化鉀稀釋液靜脈點(diǎn)滴時(shí)會(huì)刺激血管類(lèi)似，一般患者可以接受，在點(diǎn)滴該藥物時(shí)，應(yīng)保證輸液通路的通暢，向患者做好解釋和溝通，同時(shí)使用加溫至36.5℃的高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液，可以有效的減輕疼痛。

4 討論

對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)，如何克服術(shù)中的低血壓一直是麻醉管理的熱點(diǎn)問(wèn)題。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉由于起效快，用藥劑量小，鎮(zhèn)痛肌松效果好而成為剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可引起受阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血容量不足，血壓下降[2]。另外，麻醉后妊娠子宮可加重對(duì)下腔靜脈的壓迫，導(dǎo)致回心血量減少，進(jìn)一步加重低血壓的發(fā)生，雖然產(chǎn)婦孕期總血容量相對(duì)增多，但此時(shí)有效循環(huán)血量仍然相對(duì)不足，從而使得組織灌注壓下降，導(dǎo)致胎盤(pán)灌注減少，危害母嬰安全[3]。

臨床工作中單純輸注晶體液只能緩解血壓降低程度，并不能完全糾正低血壓[4]。因?yàn)榫w擴(kuò)容大部分晶體進(jìn)入細(xì)胞外液的組織間隙，若大量輸入可引起組織水腫，組織供氧降低[5]。而且妊娠產(chǎn)婦由于生理改變，大量的水鈉潴留，引起膠體滲透壓下降，加重了水腫的發(fā)生，影響子宮收縮。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液通過(guò)4.2%氯化鈉的作用將腫脹細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以自體輸液方式快速主動(dòng)擴(kuò)充血容量，再通過(guò)羥乙基淀粉膠體滲透壓的作用達(dá)到穩(wěn)定和維持血管中的水分、增強(qiáng)擴(kuò)容效果，長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定有效循環(huán)血量的目的[6]。從上述列表數(shù)據(jù)看出，觀察組的血壓波動(dòng)比觀察組小，發(fā)生低血壓的例數(shù)也明顯減少，補(bǔ)液量也少，說(shuō)明高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液較乳酸鈉林格在麻醉后能較早較快恢復(fù)容量血壓，有效的減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行剖宮產(chǎn)能更好的穩(wěn)定母體的血流動(dòng)力學(xué)，降低低血壓的發(fā)生率，更好的維持母嬰內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及其胎兒的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dahlgren G，Granath F，Wesel H，et al.Prediction of hypotension during spinal anesthesia for Cesarean section and its relation to the effect of crystalloid or colloid preload[J].Int Jobster Anesth，2007，16（2）：128-134.

[2] 杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：45.

[3] Hurford WE，Bailin MT.臨床麻醉手冊(cè)[M].第5版，沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：189-201.

[4] Miller.米勒麻醉學(xué)[M].曾因明，鄧小明.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1798.

[5] 錢(qián)偉民，崔敬偉，楊柏梅，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆）于創(chuàng)傷性休克病人的手術(shù)觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（10）：825.

[6] 俞衛(wèi)鋒，滿曉波，唐新智，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)期的作用的實(shí)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，7（6）：428-436.

（收稿日期：2012-12-07）