維持性血液透析患者微炎癥的防治

[摘要] 血液透析是血液凈化技術的一種。維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態。微炎癥嚴重影響患者的營養狀況，會造成該患者貧血、動脈粥樣硬化等心血管類并發癥加劇，并與維持血液透析患者的死亡率密切相關。因此深入了解微炎癥的發生機制并積極預防和治療其可能的相關因素，對維持性血液透析患者的預后具有重要的意義。

[關鍵詞] 維持性血液透析；微炎癥；防治

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）02-38-02

近年來，隨著血液凈化技術的提高，血液透析作為治療終末期腎衰竭患者腎臟替代療法之一，已經在臨床上得到了廣泛的應用，在一定程度上延長患者的生命[1]。然而，隨之而來的微炎癥卻嚴重影響維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者預后，并加劇腎衰竭的發展，使得MHD患者的死亡率明顯升高[2-3]。如何預防和治療微炎癥狀態，已經成為血液凈化學者研究的重要課題之一。

1 微炎癥狀態的概念

微炎癥是MHD患者多種嚴重并發癥的重要原因，是一種非微生物感染引起的疾病，患者全身或局部沒有明顯的急性臨床感染征象，主要變現是全身循環中蛋白及炎性細胞因子等炎癥標志輕度持續增高。2000年Schomig等[4]提出了關于“微炎癥狀態”的概念，認為維持性血液透析患者體內存在“微炎癥狀態”。大量研究證明，微炎癥是微觀層面上通過檢查血液中的相關物質而確定的，其本質是免疫性炎癥，它是MHD患者普遍存在的現象，造成MHD患者出現貧血、營養不良、動脈粥樣硬化等心血管類并發癥加劇，嚴重影響MHD患者的生活質量，致使死亡率升高[5]。

2 微炎癥的發生機制及相關因素

2.1 氧化應激

大量實驗研究證明，MHD患者處于氧化應激狀態，即機體原本生理性的氧化與抗氧化失衡的一種病理狀態[4，6]。在MHD過程中，血液或透析液中的內毒素等激活炎癥細胞，產生大量反應性氧簇；大量反應性氧簇激活炎癥細胞釋放炎癥介質，導致微炎癥，形成惡性循環，從而加速動脈粥樣硬化等心血管并發癥的發生與發展。

2.2 透析相關因素

在透析過程中，MHD患者的血液長期與透析膜和透析液相接觸，透析液微生物、內毒素致熱源等刺激單核細胞釋放大量促炎細胞因子，造成微炎癥。生物不相容的透析膜造成抗氧化物嚴重丟失，激活外周血單核細胞，產生炎癥因子。污染的透析液中，內毒素等細菌進入血液循環釋放致熱源，激活單核細胞，釋放多種炎癥因子，促使MHD患者產生亞臨床的炎性反應，造成微炎癥。MHD患者血液循環流經透析器，與透析膜反復接觸，血細胞接觸生物相容性差的透析膜，刺激促炎細胞因子表達，分泌一系列炎性介質，引起炎性反應，造成微炎癥。此外，血管通路也可致使炎性細胞激活，使MHD患者處于微炎癥狀態。

2.3 其他

脂質代謝異常也參與了微炎癥的發生[7-8]。遺傳因素如單核苷酸多態性等可以顯著影響MHD患者的免疫反應狀態，改變機體免疫環境，促使炎癥因子產生，產生機體變化。Stenvinkel等[9]研究發現單核苷酸多態性的基因突變可能與MHD患者的微炎癥狀態有關。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是目前公認的微炎癥的標志物，Szalai等[10]報道，單個核苷酸多態性與血漿中CRP的水平有關。可見，遺傳因素與微炎癥密切先關。

3 微炎癥的防治

3.1 抗氧化治療

臨床上使用維生素C、維生素E以及谷光氨肽等抗氧化劑清除炎癥介質，清除多種自由基，還原脂質過氧化物，使氧自由基的產生下降，抑制炎癥細胞因子，改善血管內皮細胞功能，誘導氧化物歧化酶的活性，干擾反應性氧化產物的產生，起到抗氧化的作用，改善MHD患者氧化應激狀態和微炎癥狀態。研究證明，MHD患者使用維生素C和維生素E包裹透析器，能夠降低氧自由基的產生，阻止血液透析過程中氧自由基的損傷，改善氧化應激狀態[11]。彭侃夫等[12]研究證明，使用大劑量維生素C預充透析器進行透析治療半年后，MHD患者血漿中氧化應激產物即晚期氧化蛋白產物明顯降低。

3.2 血液凈化技術上的改進

透析用水和透析液污染是血液透析并發癥的最重要原因。提高透析液質量，采用過高通量血液透析等血液凈化方式是改善MHD患者炎癥的重要舉措。國內外研究報道，使用超純透析液可以改善營養狀態，降低心血管疾病的并發癥，改善MHD患者的微炎癥[13-15]。使用生物相容性較好的透析膜，可以有效改善微炎癥，減少并發癥。選擇適當的血液凈化方式也可以清除中大分子炎癥介質，減輕炎癥反應，從而降低MHD患者的微炎癥。

3.3 其他

靜脈注射左卡尼丁能夠明顯改善MHD患者的氧化應激狀態，使細胞對氧化應激狀態和慢性微炎癥的防御功能得到提高，降低心血管并發癥的發生率，延長患者的生命。適當使用他汀類藥物可以通過抑制炎癥細胞的積聚和內皮細胞的粘附，從而抑制炎癥細胞因子的增加，改善微炎癥。

4 討論

目前，國內外大量實驗研究及報道證明，MHD患者存在持續性微炎癥狀態。微炎癥是非病原微生物感染引起的，無明顯的臨床癥狀，MHD患者體內持續的微炎癥狀態，是導致患者生活質量下降，死亡率下降的重要原因，與MHD患者的預后密切相關。近年來，隨著人們對微炎癥狀態的認識，以及大量的臨床實驗觀察和實驗研究證明，對微炎癥的早期防治措施日益受到人們的關注。臨床通過使用抗氧化劑，改善透析技術，提高透析質量等方法防治微炎癥，從而改善營養不良，動脈粥樣硬化等心血管疾病的并發癥，提高MHD患者的生活質量，提高患者的長期存活率。

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（收稿日期：2012-12-05）